各县（市、区）民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局（卫生局），泰山景区社会事业局、财政局、人事劳动局、卫生环保局，泰安高新区社会事业局、财政局、人事劳动局：

　　《泰安市城乡医疗救助办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　泰安市民政局

　　泰安市财政局

　　泰安市人力资源和社会保障局

　　泰安市卫生和计划生育委员会

　　2015年11月26日

　　泰安市城乡医疗救助办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，根据国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发[2015]30号）和《山东省社会救助办法》（第279号政府令）以及《山东省城乡医疗救助办法》（鲁民[2012]15号），结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称城乡医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助、诊疗优惠及参加居民基本医疗保险资助的制度。

　　第三条 城乡医疗救助遵循以下原则:

　　（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应，解决困难居民基本医疗困难；

　　（二）医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险制度和居民基本医疗保险制度相衔接，提高医疗保障资源整体效益；

　　（三）政府救助与社会捐助、慈善救助相结合，坚持政府救助为主；

　　（四）统筹城乡，积极稳妥，突出重点，分类救助；

　　（五）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。

　　第四条 城乡医疗救助实行地方政府负责制。各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。

　　医疗救助由各级政府民政部门牵头负责实施，实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。

　　第二章 医疗救助的对象、方式和标准

　　第五条 城乡医疗救助对象包括：

　　（一）最低生活保障人员；

　　（二）特困供养人员；

　　（三）低收入老年人、重度残疾人、支出型贫困以及其他因患重特大疾病导致家庭贫困难以自付医疗费用并经当地政府批准的人员。

　　市、县（市、区）应当合理确定医疗救助对象，逐步扩大救助范围。具体救助对象范围，可根据医疗救助基金规模、困难群众的支付能力和基本医疗需求等因素确定。

　　第六条 城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主，根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务。主要方式包括：

　　（一）资助参保。由政府资助最低生活保障对象、农村五保供养对象等参加居民基本医疗保险应缴纳的全部或部分费用。

　　（二）住院大病救助。医疗救助对象患大病住院的，其医疗费用扣除各种医疗保险报销（补偿）、医疗机构减免和社会捐助后，对政策范围内个人实际负担医疗费用，按照规定的标准给予救助。

　　（三）门诊救助。医疗救助对象患有常见病、慢性病，需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的，可给予一定金额的门诊救助。

　　（四）优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。

　　（五）重特大疾病医疗救助。将下列20类重大疾病病种纳入重特大疾病救助范围。（1）儿童白血病。指0—14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。（2）儿童先天性心脏病。指0—14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。（3）终末期肾病。（4）乳腺癌。（5）宫颈癌。（6）重度精神性疾病。（7）血友病。（8）耐多药肺结核。（9）艾滋病机会性感染。（10）慢性粒细胞白血病。（11）唇腭裂。（12）肺癌。（13）食道癌。（14）胃癌。（15）Ⅰ型糖尿病。（16）甲亢。（17）急性心肌梗塞。（18）脑梗死。（19）结肠癌。（20）直肠癌。

　　市、县（市、区）人民政府应当建立重特大疾病医疗救助制度，对重特大疾病医疗救助对象实施分类分段分标准救助。重特大疾病医疗救助的报销目录原则上要与大病商业保险保持一致。适应经济社会的发展，逐步扩大重特大疾病医疗救助范围。

　　第七条 救助对象因特殊困难无力住院治疗或者住院治疗期间医疗费用难以负担的，县（市、区）可进行医前救助或医中救助。

　　第八条 医疗救助诊疗和用药范围参照城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险报销目录。

　　经城镇职工基本医疗保险或居民基本医疗保险报销（补偿）后，对政策规定范围内的自付住院费用，按照不低于70%的比例给予医疗救助。家庭年救助封顶线为15000元。

　　对最低生活保障对象和特困供养人员患重特大疾病患者住院治疗的，不设起付线，在医疗保险机构、大病商业保险报销和对政策规定范围内按比例予以医疗救助后，对政策范围内的自付住院费用按照不低于70%的比例予以救助，年救助封顶线为30000元。对低收入家庭、支出型贫困家庭中的重特大疾病患者在医疗保险机构和大病商业保险报销后，政策范围内个人自负住院医疗费用在3万元（含3万元）以上的，对3万元以上的部分按照不低于50%的比例实施重特大疾病医疗救助；年救助封顶线由各县（市、区）自行确定，市级视救助工作开展情况适时在全市统一年救助封顶线标准。

　　对经基本医疗保险报销（补偿）和医疗救助后，医疗费用负担仍然过重，县（市、区）民政部门可视情况给予其他形式的临时救助。

　　第九条 坚持城乡统筹，城市和农村困难居民申请医疗救助，应当统一救助条件、救助标准、救助程序和管理服务。

　　第三章 医疗救助程序

　　第十条 市、县（市、区）要建立医疗救助与城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、定点医疗机构相互衔接的信息共享平台，加强在经办管理、住院就医信息、费用结算等方面的衔接，简化救助程序，提高救助效率。

　　第十一条 符合医疗救助条件的困难群众申请医疗救助，各级医疗救助管理机构应及时办理相关手续，提高工作效率。

　　（一）对城乡最低生活保障对象和农村五保供养对象，应在定点医院设立的“一站式”即时结算服务平台，实行医疗救助费用即时结算。城乡最低生活保障对象和农村五保供养对象凭身份证、城乡最低生活保障证、农村五保供养证到定点医疗机构就医，在基本医疗保险报销（补偿）后，对于政策规定范围内的医疗救助费用，由定点医院即时结算，救助对象只需支付个人自付费用。因特殊情况未参加城镇职工基本医疗保险或居民基本医疗保险或未到定点医疗就医的，按照本条第（二）项规定申请医疗救助。有条件的县（市、区），可以逐步扩大医疗救助即时结算范围。

　　（二）其他困难居民申请医疗救助，按照以下程序办理：

　　1、申请。由申请人向乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门提出书面申请，并提供身份证、户口簿的原件与复印件、家庭收入状况、患病情况和医院住院病历首页等证明材料。

　　2、审核。乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门应当在7个工作日内完成对申请人的入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。符合救助条件的，报县（市、区）民政部门审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。

　　3、审批。县（市、区）民政部门应当在10个工作日内完成对有关材料的复查核实，必要时可以开展入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，委托乡镇政府（街道办事处）或行业主管部门书面告知申请人并说明理由。

　　对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证救助对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

　　县（市、区）应当规范工作流程，完善服务管理，建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等内容在社区（村）进行公示，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、救助对象公开。

　　第十二条 结合“救急难”工作开展医前、医中救助，具体救助条件和程序由县（市、区）根据实际自行制定。

　　第十三条 县（市、区）审查申请人医疗费用时，应当剔除单位补助、社会捐助的医疗费用和参加各种医疗保险报销（补偿）、赔付的医疗保险金等。

　　医疗救助费用结算范围应当与城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险规定的报销（补偿）范围相衔接，对超出当地规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。

　　第四章 医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

　　第十四条 医疗救助资金以政府财政预算安排为主。每年可从留成的福利彩票公益金中提取一定的比例用于医疗救助。鼓励社会捐助。

　　第十五条 各县（市、区）政府应当按照当地医疗救助对象人数、资金需求等足额安排医疗救助资金，不得因资金问题影响医疗救助工作开展，并随经济发展和医疗救助工作的推进，逐步增加财政投入。

　　第十六条 各级财政预算安排的医疗救助资金分别汇集到县（市、区）社会保障基金财政专户，实行专账管理，专款专用。其他渠道筹集的医疗救助基金要与财政预算安排的医疗救助资金统筹使用。

　　第十七条 医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。

　　（一）资助参保的资金，由县（市、区）财政部门根据同级民政部门审核认定的资助参保人数和补助标准，直接核拨至城镇职工基本医疗保险或居民基本医疗保险基金财政专户中核算。

　　（二）定点医疗机构即时结算的救助资金，在城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险报销（补偿）后，应由医疗救助支付的费用，由当地财政部门拨付。定点医疗机构定期向同级民政部门报送医疗救助资金支出明细表，民政部门审查汇总后报同级财政部门，财政部门审核后，及时、足额将补助资金直接拨付到医疗救助经办机构或定点医疗机构。

　　（三）其他医疗救助资金，由县（市、区）民政部门定期向同级财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助金额和资金使用情况，县（市、区）财政部门审核后拨付同级民政部门，由民政部门发放到人。县级财政部门可预拨部分资金，确保医疗救助资金按时发放。其他医疗救助资金要逐步推行社会化发放，确保发放到医疗救助对象本人。

　　第十八条 各级财政、民政、人力资源社会保障部门应当密切配合，加强医疗资金的使用管理。任何单位和个人不得从基金中提取管理费或列支其他费用，用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。

　　市、县（市、区）要切实安排好医疗救助资金的使用，努力发挥医疗救助资金的使用效益。按照收支基本平衡，略有结余的原则，市本级及各县（市、区）累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集基金总额的15%，并按规定及时结转下年使用。对于结余资金过多的，上级财政、民政部门酌情减拨或停拨补助资金。

　　第十九条 各级财政、民政、审计等部门要加强对医疗救助资金使用管理的检查和审计。

　　第五章部门职责

　　第二十条 民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强沟通协调，加强医疗救助与城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险制度的衔接，逐步实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，发挥各项制度的整体效能。

　　第二十一条 民政部门负责城乡医疗救助的政策制定、组织实施、资金发放，及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序，建立公示制度，设立并公开咨询监督电话。

　　第二十二条 财政部门负责医疗救助资金的筹集,建立规范的资金使用流程，及时拨付资金，加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查，并根据医疗救助工作需要安排一定工作经费。

　　第二十三条 卫生计生部门负责加强对定点医疗机构的监督和管理，配合做好医疗信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接。督促落实优惠减免政策，对医疗救助对象在确保治疗前提下最大限度减少目录外用药和其他诊疗费用。

　　第二十四条 人力资源社会保障部门负责做好困难群众参加城镇职工、居民基本医疗保险的管理服务工作，配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理。

　　第二十五条 医疗救助定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险确定的定点医疗机构范围，由市、县（市、区）政府民政、人力资源社会保障部门共同协商确定，并向社会公布。

　　第二十六条 民政、人社部门、卫生计生加强对医疗救助定点医疗机构的监督管理，建立医疗救助定点医疗机构的准入和退出机制。

　　第六章 法律责任

　　第二十七条 城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的，应当给予批评或按照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的不予救助或者无故推迟救助时限的；

　　（二）徇私舞弊，对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的；

　　（三）帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的；

　　（四）贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。

　　第二十八条 县（市、区）民政部门应当与定点医疗机构签订协议，明确双方责任、权利和义务，并严格履行。

　　实行医疗救助即时结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份及有关证明材料，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助基金不予结算。

　　医疗救助定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助骗取医疗救助资金的，追究单位和个人责任，并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的，交有关部门依法处理，取消医疗救助定点医疗机构资格。

　　第二十九条 申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的，交有关部门依法处理。

　　严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序，侵犯工作人员合法权利的，由有关部门依法追究法律责任。

　　第三十条 对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第七章 附 则

　　第三十一条 各县（市、区）应当根据本办法，制定具体实施办法或实施细则。

　　第三十二条 本办法自2016年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。