第一章范围、规范性引用文件、

术语和定义、总则

【原文】1范围

本标准规定了人体损伤程度鉴定的原则、方法、内容和等级划分。

本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定。

【释义】此部分是关于本标准的内容和适用范围的规定。

本标准的主要内容包括对人体受到损伤后其损伤程度的评定原则、方法和损伤程度的具体内容。

本标准适用于各种致伤原因形成的人体损伤，对损伤的程度进行鉴定，适用于各级公安机关处理、人民法院审理、保险机构理赔的各个阶段。编制本标准的主要目的是对司发【1990】070号(人体重伤鉴定标准)、法(司)发【1990】6号(人体轻伤鉴定标准(试行)》和GA/T145一1996(人体轻微伤的鉴定)三个标准中各条款内容，进行修订、整合及补充，作为新的整体替代上述三个标准，为人体损伤程度的鉴定提供更科学统一的依据。

【原文】2规范性引用文件

下列文件对于本标准的应用是必不可少的。本标准引用文件的最新版本适用于本标准。CB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定

GB/T16180-2006劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级

GB/T26341-2010残疾人残疾分类和等级

【释义】凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标准。凡是不注日期的引用文件，其最新版本〔包括所有的修改单)适用于本标准。

【原文】3术语和定义

【释义】此部分是关于本标准所使用的有关术语的具体定义。共定义了3个术语。

【原文】3.1重伤

使人肢体残度、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。包括重伤一级和重伤二级。

【释义】是指人身遭受外界致伤因子作用，达到《中华人民共和国刑法》第95条规定的重伤。胶体残废，是指由于各种致伤因素所致肢体缺失或者肢体虽然完整但已丧失功能。毁人容貌是指毁损他人面容，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍。丧失听觉是指损伤后，一耳语音频率听力减退在91分贝以上；两耳语音频率听力减退在60分贝以上。丧失视觉是指损伤后，一眼盲；两眼低视力，其中一眼低视力为2级；视野缺失(视野半径小于10度》。丧失其他器官功能，是指丧失听觉、视觉之外的其他器官功能或者功能严重障碍。其他对于人体健康有重大损害的损伤，是指上述几种重伤之外的在受伤当时危及生命或者在损拐过程中能够引起成胁生命的并发症，以及

其他严重影响人体健康的损伤。为便于司法实践，本标准将重伤划分为重伤一级、重伤二级。

【原文】3.2轻伤

使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。

【释义】物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤害的损伤。本标准中，轻伤分为轻伤一级、轻伤二级。

【原文】3.3轻微伤

各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。

【释义】人体遭受外界致伤因子作用，造成人体局部组织、器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。这里的损伤是外力直接形成的损伤，不包括继发于其他疾病或损伤的组织器官损伤。

【原文】4总则

4.1鉴定原则

4.1.1遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。

4.1.2对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。

4.1.3对于以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。

【释义】人体损伤程度鉴定原则:实事求是，客观、全面、公正，是以我国有关法律规定为准则，以人体损伤当时的伤情及其损伤后果或者结局，查证核实，求索真相为根据。对影响人体健康的原发性损伤及其并发症应以损伤当时的伤情为主；对影响容貌和组织、器官功能的应以损伤后果或者结局为主；对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重。

【原文】4.2鉴定时机

4.2.1以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。

4.2.2以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。

4.2.3疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。

【释义】轻微伤需在被鉴定者损伤消失前作出评定；轻伤以观察、检测损伤后果为鉴定依据的，包括影响容貌及器官功能的，在医疗终结后进行鉴定(伤后3-6个月)；重伤损伤程度的鉴定，应当在判决前完成。凡不影响容貌和组织、器官功能的损伤，鉴定须在1-3个月之内进行；凡影响容貌和组织、器官功能的损伤，须在伤后

3-6个月内进行鉴定；疑难复杂、一时不能确定的损伤，要尽量在1年之内完成鉴定。

【原文】4.3伤病关系处理原则

4.3.1损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定。

4.3.2损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。

4.3.3既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。

【释义】在进行人体损伤程度的鉴定时，不能因为临床治疗好转、预后良好而减轻原损伤程度，也不能因为医疗处理失误或者因损伤使原病情加重以及个体特异体质而加重原损伤程度。在人身伤情鉴定中需要对损伤与疾病及其他因素之间的关系作出判断，可以通过了解案情，询问损伤(疾病)史，体检诊断，功能诊断，影像诊断，心理检测，对其病理过程连续性和时间间隔规律性全面分析，判定诸因素在损伤结果中的作用，鉴定时可参照《标准》有关条文进行程度评定；判定伤病“临界型”因果关系(损伤与疾病并存，两者兼而有之，作用基本相当，独自存在不可能造成后果)，鉴定时参照《标准》有关条文降低一个级别进行损伤程度评定；判定伤病间接因果关系，鉴定时参照《标准》有关条文说明因果关系。

第二章颅脑、脊髓损伤

第一节头皮损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.头皮结构自表及里由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜组成。

2.头皮缺损是指外伤造成帽状腱膜以外头皮全层缺损，须手术治疗或头皮永久性缺损。

3.头皮撕脱伤是指头皮自帽状肚膜下撕脱。头皮撕脱的面积是指损伤当时头皮撕脱的面积。

4.头皮创口深达皮下组织，一般需要手术缝合，包括锐器创、钝器创、火器创等；本标准中瘢痕是指物理性、化学性、生物性损伤后所遗留。

5.头皮挫伤、擦伤、头皮下血肿或帽状腱膜下血肿，指肉眼可以看到或影像学证实。

第二节颅骨骨折

一、鉴定标准条款

二、释义

1.本标准中开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂是指外开放性颅脑损伤,即头皮创、颅盖骨骨折、硬脑膜破裂脑组织与外界相通。不包括内开放性颅脑损伤，如颅底骨折伴脑脊液漏。

2.颅骨凹陷性或者粉碎性骨折出现脑受压症状是指损伤后出现意识障碍、头痛、头晕、呕吐等。脑受压、颅压增高体征是指瞳孔变化、对光反射迟钝或消失、颈项强直、失语、肢体瘫痪、键反射亢进、病理征阳性、四肢肌张力改变等，必须进行手术治疗的。

3.颅底骨折可以造成脑脊液漏，包括脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、脑脊液皮肤漏。颅底骨折(颅中窝骨折)造成面神经损伤表现为同侧周围性面瘫。颅底骨折造成听神经损伤表现为同侧听觉功能障碍、听力减退等，遗留的面、听神经功能障碍比照相应条款。

4.损伤均应有客观检查证实，如体征方面的检查，影像学检查，耳漏、鼻漏的生化检查，神经电生理检查等。

5.硬脑膜破裂须手术治疗，不包括损伤造成单纯气颅未出现脑受压症状和体征的。

第三节脑损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.头部遭受外力作用造成脑挫裂伤或软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，出现神经症状和体征，有些症状体征与脑受压相同。外伤性蛛网膜下腔出血,可出现典型的脑膜刺激征等。

2.颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下出血和脑内出血。

3.外伤性脑梗死:由于头部和颈部外伤引起的脑梗死称为外伤性脑梗死。多见于青少年，均有明确头部和颈部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后一天以内。而伤后14天或立即出现症状者较少见，超声、脑血管造影，CT或核磁共振等检查，可以帮助确诊。外伤性脑梗死的发病机制与动脉内膜和中层损伤及血管痉挛有关。头颈部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成出现脑缺血改变,血栓扩大或血栓脱落，栓塞了颈内

动脉、基底动脉、椎动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉，从而引起脑梗死。

4.慢性颅内血肿:损伤造成颅内出血积聚在颅内形成血肿，一般损伤后3周以上出现症状，常见的是慢性硬膜下血肿。一般是由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致。血肿常发生于额、顶、题半球凸面，积血量可达100-300m1。血肿液多为棕褐色，少数有少量新鲜出血或血凝块，也可全为陈旧性血块。临床表现以颅内压增高为主，头痛较为明显，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症

状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等。

慢性硬脑膜下血肿多见于中老年，主要由于其脑血管硬化使血管弹性减弱，当头部受到较轻外力或头部受到剧烈晃动时，即可造成颅内小血管破裂，由于出血量少，损伤当时无明显症状、体征，影像学检查不易被发现。随着伤后时间的延长，出血量的增多，症状、体征逐渐加重。

5.外伤性硬脑膜下积液，是指硬脑膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留，又名外伤性硬脑膜下水瘤。因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内剧烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的间隙聚集而成。由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，脑脊液进入硬脑膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留，覆盖于额、顶、颜表面，引起脑组织受压的表现。急性期者液体多呈血性，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体。一般硬脑膜下积液的蛋白含量较正常脑脊液高，但低于血肿液体。

急性硬脑膜下积液的表现与急性、亚急性硬脑膜下血肿相似，但原发性脑损伤一般较轻，主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征。病情的进展比硬脑膜下血肿缓慢。慢性硬脑膜下积液与慢性硬脑膜下血肿的症状相似，前期过程隐匿，往往不被注意，直到出现颅内压增高症状、精神障碍及脑受压征象才来就诊。硬脑膜下积液量一般为50一60m1，多者可达150ml,

6.外伤性脑梗死在鉴定时注意与自身疾病引起的脑梗死进行鉴别。应主要从被鉴定人自身情况(年龄、血压、血液生化检查包括血液黏稠度、血液动力学等)、损伤机理、伤后出现脑梗死的时间和辅助检查等方面加以鉴别。

7.慢性硬脑膜下血肿在鉴定时应关注被鉴定人年龄，同时有明确的头部外伤史及损伤后的连续就医情况，症状出现的时间，损伤机制结合影像学检查全面分析。

8.外伤性硬脑膜下积液:凡头部有明确外伤史，原始损伤较轻，伤后出现外伤性硬膜下积液，经治疗或未经治疗，均鉴定为轻伤一级。

第四节颅脑外伤性疾病

一、鉴定标准条款

二、释义

1.外伤性脑脓肿，是指颅脑损伤引起的颅内感染，多见于开放性颅脑损伤，病原体随异物进入颅内，引起颅内感染，偶见于头皮损伤合并颅骨骨折并发严重的颅内感染。

2.外伤性脑动脉瘤:颅脑创伤时，脑动脉壁部分受损变薄、变弱，以后膨出形成动脉瘤或脑动脉全层破裂，周围形成血肿，血肿外层机化形成假性动脉瘤。

动脉瘤一般分为:真性动脉瘤、假性动脉瘤、混合性动脉瘤和外伤性壁间动脉瘤。外伤性动脉瘤可发生于任何脑动脉，好发部位为颅底动脉或大脑浅表动脉支。外伤后脑血管造影未显示动脉瘤，数天至数周发生迟发性颅内出血，形成颅内血肿伴蛛网膜下腔出血与脑受压表现，脑血管造影发现动脉瘤，可诊断为外伤性动脉瘤。

3.外伤性癫痫，是指继发于颅脑器质性损伤后的癫痫发作。临床可分为早期癫痫、中期癫痫、晚期癫痫。本条所致的是晚期癫痫。晚期癫痫是指伤后一个月至数年内发作，发作类型大多数是局部发作。常与脑膜瘢痕、脑组织瘢痕、脑萎缩、脑室穿通畸形、脑内囊肿、脑脓肿及颅

内血肿、异物、骨折片等有关。适用本条时应具备以下条件:确证的头部损伤史。头部损伤后90天以上仍被证实有癫痫的临床表现。脑电图检查(包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查等)显示异常脑电图。颅脑影像学检查脑部有器质性担伤灶。

4.外伤性脑积水多见于重型脑损伤并伴脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血的伤者。脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应。在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。这与化脓性脑膜炎所造成的蛛网膜下腔梗阻引起的脑积水相类似，即由脉络丛产生的脑脊液虽然可以流出脑室，但却要阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处，阻碍脑脊液经脑凸面循环至蛛网膜粒吸收。常常出现颅内压增高症状，脑室系统也随之扩大。有时脑脊液循环梗阻发生在脑室系统之内，引起一侧或双侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或脑内血肿破入脑室所致，常在室间孔、导水管或第四脑室出口处发生阻塞。也可因小脑幕切迹疝，脑干移位致环池闭塞或导水管受压引起脑积水；不适当的大骨瓣减压，脑严重膨出、移位导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水亦时有发生。外伤性脑积水在颅脑外伤急性症状消退后出现头痛、头晕等症状，且有逐渐加重的精神症状，表现为淡漠、呆滞、易激惹、语言单调、下肢似硬震颤麻痹症状群等，晚期可发生尿失禁和木僵。

5.外伤性颈动脉海绵窦瘘是指颈动脉海绵窦段或其分支因外伤破裂直接或间接与静脉交通，形成的动、静脉瘘，常因颅底骨折而致。脑血管造影是诊断外伤性颈动脉海绵窦瘘的重要手段。

6.外伤性下丘脑综合征:丘脑下部是自主神经系统重要的皮层下中枢。它和垂体一内分泌系统，体温、睡眠的调节，中枢情感、性功能及水电解质的调节关系密切。下丘脑器质性损伤可出现严重的自主神经功能紊乱症状和体征。单纯的下丘脑损伤较少见，多伴有脑其他部位的脑挫伤或血肿。颅底骨折和脑在颅腔内的剧烈晃动是致伤的主要原因。

7.外伤性尿崩症，是指颅脑器质性损伤，视上核或视上核一垂体束损伤，出现尿量每日4000m1以上，多者达10000ml，尿比重<1.005。分为暂时性尿崩症和持久性尿崩症。持久性尿崩症属继发性尿崩症，多见于损伤后1-6天内发生，并持续长久。本条所指的是持久性尿崩症。

8.外伤性颅内低压综合征，是指颅脑外伤后病人侧卧腰椎穿刺测脑脊液压力小于80mmH2O，由低颅内压引起的以直立性头痛、恶心、呕吐、眩晕等为主要临床表现的综合征。

头痛特点是平卧头低位时头痛减轻或消失，直立时加重，在头外伤后1-2小时出现，常见于前额及后枕部，严重时可遍及全头并向颈、肩、背、下肢放射。在伤后2-3天之后头痛最为明显。

恶心、呕吐、眩晕常发生于头位变动、剧烈头痛之后，可出现头昏目眩、恶心呕吐，严重时可出现意识

障碍。

自主神经功能紊乱，可有脉搏细速、血压偏低、畏光、乏力、厌食、失水及颈僵等表现，面颈部皮肤可有阵发性潮红，同时可有厌食、乏力等表现。

神经系统查体多无阳性体征，有个别患者因脑组织失去脑脊液的托浮和衬垫作用，使脑神经直接受到挤压或牵扯可出现瞳孔不等大及外展神经麻痹。

外伤性低颅内压综合征的发病机制尚未阐明，脑脊液的产生减少或流出过多可能与外伤性低颅内压综合征的发生有密切关系。有人认为，头颅外伤后脑血管痉孪、休克、严重脱水、低血钠等，可使脉络丛分泌脑脊液功能受抑制，脑脊液产生过少是其原因之一。正常颅内压的范围，腰椎穿刺测定应在80-180mmH2O之间。一般颅脑损伤后的颅内压，常有不同程度的升高，而表现为低颅压者较少。

9.外伤性癫痫，适用本条时应具备以下条件:确证的头部外伤史。头部外伤后90天以上仍被证实有癫痫的临床表现。脑电图检查(包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查等)显示异常脑电图，出现癫痫波。颅脑影像学检查脑部有器质性损伤灶。

10.外伤性脑积水:(1)客观检查，如影像学检查等，证实存在颅脑器质性损伤，如脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、颅内血肿等。(2)脑积水的临床表现和病程与影像学动态观察所见相符。(3)行手术分流治疗的，可评定为重伤二级。未行手术治疗的，可评定为轻伤一级。

11.外伤性颈动脉海绵窦痰多见于颅底骨折，有时也可因穿透伤或飞射物直接损伤颈部血管造成。脑血管造影可明确诊断。

12.外伤性下丘脑综合征:颅脑器质性损伤，出现睡眠、意识障碍，多为嗜睡，体温调节障碍，高热或体温过低；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱的临床表现，可鉴定为重伤二级。

13.外伤性颅内低压综合征:(1)明确头部外伤史；(2)外伤后出现体位性头痛、恶心、呕吐、眩晕，神经系统检查无阳性体征；(3)侧卧位腰椎穿刺颅内压<80mmH2O；(4)排除既往病史。

第五节智能减退或精神障碍

一、鉴定标准条款

二、释义

颅脑受到严重器质性损伤导致机体呈植物生存状态、智能减退或器质性精神障碍。

植物生存状态，是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。人体受到严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。存在睡眠一觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态。有人认为植物状态超过1个月或1年者称持续性植物状态，但一般认为必须超过1年方可诊断持续性植物状态。

智能减退(障碍)又称智力缺陷，一般指的是由于大脑受到器质性的损害或是由于脑发育不完全从而造成认识活动的持续障碍以及整个心理活动的障碍。

智能减退分为:

极重度智能减退:IQ低于25；语言功能丧失；生活完全不能自理。

重度智能减退:IQ在25一39之间；语言功能严重受损，不能进行有效的语言交流；生活大部分不能自理。

中度智能减退:IQ在40-54之间；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏，对周围环境辨别能力差，只能以简单的方式与人交往；生活能部分自理，能做简单劳动。

轻度智能减退:IQ在55一69之间；无明显语言障碍，对周围环境有较好的辨别能力，能比较恰当地与人交往；生活能自理，能做一般非技术性工作。

边缘智能状态:IQ在70一84之间；抽象思维能力或思维广度、深度机敏性显示不良；不能完成高级复杂的脑力劳动。

器质性精神障碍:有明确的颅脑器质性损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。症状表现为:意识障碍；遗忘综合征；痴呆；器质性人格改变；精神病性症状；神经症样症状；现实检验能力或者社会功能减退。

生活自理能力主要包括以下五项:

(1)进食。

(2)翻身。

(3)大、小便。

(4)穿衣、洗漱。

(5)自主行动。

生活完全不能自理，是指上述五项均需依赖护理者。

生活大部分不能自理，是指上述五项中三项以上需依赖护理者。

生活部分不能自理，是指上述五项中一项以上需依赖护理者。

1.颅脑受到严重器质性损伤，如广泛的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤、脑干损伤等，伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，无意识状态至少超过90天，呈持续性植物状态者，可鉴定为重伤一级。

2.本标准指的智能减退是由于大脑受到物理、化学或生物性(病毒、病菌)等因素的损伤使原来的智力受到损害，造成缺陷或器质性精神障碍生活完全不能自理。

3.颅脑损伤均须有客观检查证实，包括影像学检查、生化检查及组织学检查等。

第六节肢体瘫

一、鉴定标准条款

二、释义

1.本标准中的四肢瘫、偏瘫、截瘫、单肢瘫，是指大脑、脊髓、脊髓神经根及周围神经严重损伤(如臂丛神经干横断)引起肢体所有肌肉瘫痪即全肌瘫。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降，肢体部分肌瘫及功能性(或瘾症性)瘫痪。

四肢瘫是指脑、脊髓严重损伤引起四肢均出现瘫痪。截瘫是指双上肢或双下肢瘫痪，双上肢瘫痪:将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，其他如感觉障碍、大小便失禁等都和下肢截瘫相同。偏瘫、单肢瘫指颅脑、脊髓、脊髓神经根器质性损伤遗留一侧上、下肢体或一肢体瘫痪。

功能性(或癔症性)瘫痪是指被鉴定人无器质性损伤而出现神经功能失调引起的瘫痪。但症状、体征与神经解剖生理特征不符。癔症性瘫是癔症症候群的一类，与性格等特征有关。

肌瘫程度用肌力表示，分为以下六级:

0级:肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级:正常肌力。

2.非肢体瘫的运动障碍，是指锥体系、椎体外运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的那一部分，而上运动神经元是支配下运动神经元的。当损伤发生在上运动神经元时，由于下运动神经元不再受抑制，进而发生亢进。表现为肌肉张力增大，痉挛性，深反射亢进，浅反射减弱，出现病理性反射，如Babinisk征阳性、小脑性共济失调、不自主运动或震颤等。

根据其对生活自理影响的程度划分为重、中、轻三度。

重度:不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣需要他人护理。

中度:上述动作困难，但在他人帮助下可以完成。

轻度:完成上述动作虽有一些困难，但基本可以自理。

3.大脑、脊髓存在严重器质性损伤，如严重脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤或脊髓损伤，如横贯性损伤等，损伤后引起与损伤部位相符的肢体瘫痪。

4.应当在临床治疗终结后进行鉴定。

5.须甄别功能性(或癔症性)瘫痪。

第七节脊髓损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

脊髓器质性损伤导致肛门失禁或者排尿障碍，不包括消化系统(如肛管本身损伤)或泌尿系统(如尿道损伤)等。

肛门失禁分为:

(1)重度:大便不能控制；肛门括约肌收缩力很弱或者丧失；肛门括约肌收缩反射很弱或者消失；直肠内压测定，肛门注水法<20cmH2O,

(2)轻度:稀便不能控制；肛门括约肌收缩力较弱；肛门括约肌收缩反射较弱；直肠内压测定，肛门注水法20一30cmH2O。

排尿障碍分为:

(1)重度:出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿)50m1,

(2)轻度:出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿<50ml,

1.脊髓损伤应有客观检查证实，包括影像学检查或电生理检查等。；

2.应当在临床治疗终结后进行鉴定。

第三章面部、耳廓损伤

第一节容貌毁损

一、鉴定标准条款

二、释义

(一)容貌即容颜相貌

人体容貌，是指颜面部皮肤和五官外露部分，是协调组合的一个整体。面容范围一般指前额发际下、两耳根前与下颊下缘之间的区域，包括额部、眼眶部、鼻部、口唇、颏部、颧部、颊部、泪腺、咬肌部和耳廓。一般情况下，颜面皮肤平整无瘢痕，眼、鼻、口及耳无缺损为完整容貌。当人体颜面部遭受锐器切割、砍、刺或钝器伤、烧烫伤、化学性损伤后，使正常的皮肤、组织、器官发生形态结构的改变，产生容貌损伤，如损伤后面部可形成条状创口或者遗留条状瘢痕、块状瘢痕、细小瘢痕、色素异常等，也可因损伤导致面部五官的损伤变形、面神经损伤或面颅骨的畸形愈合。此外，颜面部邻近组织的损伤，如面、颈部化学性烧伤后遗留的增生疤痕和(或)疤痕疙

瘩，严重时也能导致容貌变形。其中，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍者，称为容貌毁损。

(二)导致容貌毁损的常见情况

1.面部遗留明显条状、块状瘢痕。多见于锐器切割、砍、刺创愈合后，亦可见于钝器创、烧烫伤、化学性损伤后，在颜面遗留明显的条状瘢痕或者较大面积块状瘢痕，以及大面积色素改变，致使容貌丑陋。

2.感觉器官的缺损或者变形。多发生于锐器的砍、切割或者拳击等钝器伤后使眼、耳、鼻、口唇缺损或者严重变形。一般为单感觉器官受损，可见于腐蚀性酸、碱伤或者咬伤。

3.面部显著变形。是指面部遭受外力发生骨折，复位不良，畸形愈合，使面部不对称致使严重变形。其中，以眶为重点的颅颌面损伤，眼睛症状较为严重，眼球内陷；颧骨塌陷，颧颌下沉，阻挡下领喙突活动，导致张口受限。全面部骨折主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折。

4.神经麻痹引起的毁容。如外伤性面神经麻痹，颞骨岩部骨折可使面神经受累，导致面部表情肌瘫痪，可呈现面部变形和功能障碍。

5.咀嚼障碍。如牙齿折断或者脱落7枚以上；张口度小于1.5cm。

(三)容貌毁损的损伤程度鉴定注意事项

1.根据医学操作规范标准，面部瘢痕畸形致容貌毁损的分级标准为:(1)重度:面部瘢痕畸形，并有以下6项中4项者。①眉毛缺失；②双睑外翻或者缺失；③外耳缺失；④鼻缺失；⑤上、下唇外翻或者小口畸形；⑥颈颏粘连。(2)中度:具有以下6项中3项者。1①眉毛部分

缺失；②眼睑外翻或者部分缺失；③耳廓部分缺失；④鼻翼部分缺失；⑤唇外翻或者小口畸形；⑥颈部瘢痕畸形。(3)轻度:含中度畸形6项中2项者。

上述各组织器官的损伤畸形可以依据本标准中相关具体条款的内容评定。面部瘢痕达不到本分级标准的，依据本标准中相关具体条款的内容评定。面部瘢痕畸形致重度容貌毁损构成重伤一级，中度、轻度容貌毁损构成重伤二级。

2.面部五官毁损依据本标准相关具体条款的内容评定，如第5.2.2d规定:一侧眼球萎缩或者缺失评定为重伤二级。

3.面部5著变形的主要情形有:(1)骨折畸形愈合后颧部内陷或外凸达0.5cm，以上且范围达3cm2以上，或颧骨骨折错位愈合达0.7cm以上；(2)骨折畸形愈合后上颌骨或下颌骨的中线偏离面部中线达0.7cm以上，儿童上颌骨或下颌骨的中线偏离面部中线达0.5cm以上；(3)眼眶骨折致使两眼球凸出度相差0.5cm以上。

面部中线是指以鼻根点作眼耳平面的垂线所形成的直线。面部骨折畸形愈合的测量，被测者头部必须处于耳眼平面位置，眼耳平面也称法兰克福平面，在颅骨上是由左右外侧耳门上缘点和左侧眶下缘点三点所确定的一个平面；在活体上相当于人体站立时，臀部和背部靠墙，两眼向前平视时颅骨的位置；测最计算一般采用几何图形法或坐标法，也可结合临床检查时的头面部X光片或CT片作

卡尺测量。

面部骨折畸形愈合达到上述显著变形情形之一的，依据5.2.2q评定为重伤二级。4.神经麻痹引起的容貌毁损评定，依据面神经损伤的相应条款评定损伤程度。

5.咀嚼障碍的容貌毁损评定，依据口损伤的相应条款评定损伤程度。

6.容貌毁损的损伤程度评定，应当在医疗终结以后，一般为损伤90日后进行鉴定。损伤检验时须拍摄附加比例尺的彩色照片，并有详细规范的检验记录。鉴定时应把握分别从形态学和功能学两个方面进行整体评估、综合评价的原则。检验时应确定损伤部位、大小、性状、颜色、范围，同时可调取伤前照片，进行比对检验。对有功能障碍的，需进行眼科、耳鼻喉科、口腔等专科检查。

7.容貌毁损的重新鉴定应结合初次鉴定时的客观检验情况。

第二节面部条状创口或者瘢痕

一、鉴定标准条款

二、释义:

面部损伤包括机械性损伤、化学性损伤、生物性损伤

等所遗留的面部疤痕。

(一)皮肤的瘢痕根据其形态和形成过程的不同可以分成下列几种类型

1.浅表性瘢痕，是指浅表的切创、浅II度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创等在没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅，局部平而软，皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状，与皮下组织无粘连，不会发生功能障碍。

2.增殖性瘢痕，所谓增殖性瘢痕是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，高出皮肤表面有时可高达1-2cm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红色，质地较硬，与皮下组织粘连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤时，由于软组织损伤严重，创口常有异物而易于并发感染。在这类创口通过肉芽组织生长常形成增殖性粗痕。瘢痕增殖期的长短与损

伤类型、创伤范围、机体的体质等因素有关。有的增殖性瘢痕在6个月后开始消退，但有的1-2年后瘢痕的增殖性反应还未停止。增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕发生的部位，如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能，时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌毁损。

3.瘢痕疙瘩，瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在10-20岁最易发生。

4.萎缩性瘢痕，当皮肤大面积损伤、全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的III度烧伤、撕脱伤、头皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦、局部供血差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织粘连紧密，

故此种瘢痕硬而不活动，且表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌肚、神经、血管粘连紧密，且有很强的收缩性。因此，可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。

5.凹陷性瘢痕，伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤，创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜粘连，引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响轻，面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。

(二)面部条状创口或者瘢痕的损伤程度鉴定注意事项

1.面部的范围是指前额发际下，两耳屏前与下领下缘之间的区域，包括额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部、腮腺咬肌部。发际线是面部到发根间的界线，少数秃顶者发际线无法判别的，以发际线、眉线、鼻底线三条线间等距作为发际线的参考标准。面部中心区:以眉弓水平线为上横线，以下唇唇红缘中点处作水平线为下横线，以双侧外毗处作两条垂直线，上述四条线围绕的中央部分为中心区。本条“创口或者瘢痕”的含义是指，检验时不论损伤处于早期的创口还是开始愈合的疤痕，均按照本标准规定的统一长度，不再考虑瘢痕收缩、创疤比值的问题。

2.5.2.2a条所指的“条状瘢痕”是指增生瘢痕、瘢痕疙瘩、凹陷瘢痕、桥状橄痕、赘状瘢痕、蹼状瘢痕、挛缩瘢痕等。面部中心区是面部的核心区域，该部位的损伤正面观时对面容的影响最大，评定面部条状瘢痕损伤程度

时，须掌握面部条状瘢痕单条长度在10.0cm以上，中心区的条状瘢痕长度达到5.0cm(即是标准中单条瘢痕10.0cm的50%)以上，即评定为重伤二级；多条瘢痕累计长度在15.0cm以上评定为重伤二级。

3.确因治疗需要清创形成的创口或瘢痕应当计算在

创口或瘢痕的总长度内。

4.一次损伤形成的多处创口按多条创口或瘢痕累计计算。

5.观察瘢痕时，应当着重检查瘢痕的位置、性质、质地、形状、边缘、颜色改变、走向及周围组织的改变等。对上述检查结果中的阳性内容和重要的阴性内容都应当准确地记录。对创口、瘢痕长度测量，以厘米(cm)为计量单位，精确到小数点后1位。

6.关于面颊穿透创。皮肤创口与口腔相通。由一侧面颊部穿透进入口腔。因口腔解剖结构的特殊性，面颊部穿透创与身体其他部位的贯通创性质不同。贯通创是创腔贯通局部机体，存在创道(创管)的有入口和出口的开放性损伤。按致伤物的不同，通常分为贯通刺创和贯通枪弹创两种基本类型。贯通创常由有刃刺器(如匕首、三棱刀等)、无刃刺器(如圆椎、铁钉等)、细长钝器(如铁棍、树枝、断骨等)和枪弹(子弹、弹片等)造成。按其创腔形态，贯通创可分为扁平贯通创和柱状贯通创两大类。扁平贯通创多由扁平刺器或弹片造成，创腔形态较为规则，多无组织缺损，以梯形、长方形等四边形为多见。柱状贯通创多由柱状刺器或子弹造成，多有组织缺损，其形态可有类圆柱状、类

棱柱状等。贯通创的创腔往往位于皮下软组织的深处，清创难度大，不易止血，创伤修复困难，其主要合并症是出血与感染。深部组织的感染往往更容易发生蜂窝组织炎、破伤风和气性坏疽等严重感染，导致创伤延期愈合，而浅表损伤则不易发生。也就是说，贯通

创即使未伤及神经、血管、肌腱影响功能，但对机体的病理作用和潜在影响较单纯的皮肤创伤要更为严重。本标准规定，面颊穿透创评定为轻伤二级，但皮肤创口或者瘢痕长度要达1.0cm以上。对纤细针状物刺伤，皮肤创口或者瘢痕未达1.0cm的，不适用本条款。适用本条规定不再测量计算面颊部即口腔侧壁的创道长度。对纤细针状物刺伤，皮肤创口或者瘢痕未达1.Ocm，未伤及口腔内器官影响功能的，评定为轻微伤。

7.口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度须达1.Ocm以上，唇红的创口比照皮肤创口评定。

8.对于规则的线条状瘢痕的测量，应使用经校准的测量工具，误差小于0.lcm；对于不规则的线条状瘢痕，可以采用分段测量再行相加的方法，也可以用有一定质地的细线测量后，再与量尺进行比对。必要时可使用计算机软件辅助测量。

9.对于跨部位的单条软组织创口或瘢痕的损伤程度鉴定，可按“系数相加”的方法进行鉴定，即测量单条创或者瘢痕位于头皮和面部的长度，分别除以同等级标准相关条款规定的值，若相加后大于或等于1，分别对照相应的条款进行损伤程度鉴定。

第三节面部块状瘢痕

一、鉴定标准条款

二、释义

1.5.2.2b条所指的“块状瘢痕”是指增生瘢痕、瘢痕疙瘩、凹陷瘢痕、桥状瘢痕、赘状瘢痕、蹼状瘢痕、挛缩瘢痕等。面部中心区是面部的核心区域，该部位的损伤正面观时对面容的影响最大，评定面部块状瘢痕的损伤程度时，须掌握面部块状瘢痕单块面积在6.Ocm2以上，中心区的块状瘢痕面积3.Ocm2(即是标准中单块瘢痕6.Ocm2的50%)以上，即构成重伤二级；多块块状瘢痕累计面积在10.Ocm2以上构成重伤二级。

2.对面部块状瘢痕的测量一般采用几何图形法或坐标法计算。由于计算机技术的逐渐广泛使用，也可采用计算机图形扫描处理技术来计算瘢痕面积。

3.对于跨部位的单块软组织创口或瘢痕的损伤程度鉴定，可按“系数相加”的方法进行鉴定。

第四节面部细小瘢痕或者色素异常

一、鉴定标准条款

二、释义

1.损伤后面部可能遗留细小瘢痕或者明显色素异常。色素异常包括色素沉着或者减退两种情形。

2.面部损伤后面部遗留的细小瘢痕或者明显色素沉着(或者减退)总面积达30%时，严重影响面容的，构成重伤二级。鉴定时，依据面部损伤情况，以多处损伤瘢痕或者色素沉着或减退的改变累加计算。但应鉴别损伤之前，面部就已存在瘢痕或者色素改变情况。

3.面部片状细小瘢痕范围内的岛状正常皮肤面积应当计算在片状细小瘢痕的总面积内。

4.面积的计算一般采用几何图形法或坐标法计算。由于计算机技术的逐渐广泛使用，也可采用计算机图形扫描处理技术来计算瘢痕面积。

第五节面神经损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.面神经是支配面部表情的运动神经，同时也是最易损伤的脑神经。颌面部损伤，如颞骨骨折和腮腺咬肌部软组织损伤可引起周围性面神经损伤。面神经损伤最主要的表现是面瘫，可分为静态和动态的表现异常。

(1)静态:伤侧额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂牵向健侧，不能闭眼;(2)动态:皱眉不能、鼓腮漏气，张口时口角偏向健侧，说话时唾液从口角滴漏，角膜反射消失。

2.面神经的周围性损伤，多见于钝器、锐器等机械性损伤所致的面神经损伤。

3.面神经损伤造成的面部畸形，临床表现为:该侧

表情肌瘫痪后两侧肌力平衡失调所致的具有特征性的形态和功能失常。患侧前额皮肤皱纹消失，不能蹙眉皱额，眉向下方移位，下眼睑松弛外翻，睑裂闭合不全，兔眼、泪溢，鼻尖、鼻小柱和人中向健侧歪，鼻唇沟消失，口角低垂且偏向健侧，流涎。试闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜称贝氏现象。表情丧失，不能做鼓腮、吹口哨等动作。说话时，唾液常从口角流出。以上歪斜崎形，当发笑时更为显著。

4.面神经损伤检验时，可辅以:(1)功能检查:如泪分泌试验、镫骨肌反射试验、鼓索神经功能检查。(2)电诊断检查:如神经兴奋试验、强度时间曲线试验、肌电图。(3)影像学检查:体层影像学检查可查知面神经管骨折、听小骨有无脱位、鼓室盖是否损伤，以及岩部骨折情况等。

5.面神经损伤程度鉴定注意事项:

(1)检验鉴定时，依据面部损伤情况、典型的临床表现，辅以电生理检查、影像学检查等可诊断面神经损伤。损伤程度的判断应以面肌瘫痪导致容貌毁损显著程度而定，凡一侧面肌大部瘫痪造成上睑闭合不全，口角歪斜，面部显著不对称者，可评定为重伤二级。

(2)本标准涉及的面瘫主要是指外周性(核下性)面神经损伤所致。

①完全性面瘫，是指面神经5个分支(颞支、颧支、颊支、下领缘支和颈支)支配的全部颜面肌肉瘫痪，表现为:额纹消失，不能皱眉;眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅;口角下垂.不能示齿，鼓腮、吹口哨、饮食时汤水

流逸。

②不完全性面瘫，是指面神经颧支、下领缘支或者颞支和颊支损伤出现部分上述症状和体征。

(3)面神经损伤致一侧面肌大部分瘫痪，是指面神经5个分支中3支以上支配的颜面肌肉瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜。眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼球暴露。口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线0.7cm以上(静态时健侧口角偏离中线)。

第六节眼损伤

一、鉴定标准条款

5.2.2d	一侧眼球萎缩或者缺失。	重伤二级
5.2.2e	眼睑缺失相当于一侧上眼睑1/2以上。	重伤二级
5.2.3d	眼睑缺失相当于一侧上眼睑l/4以上。	轻伤一级
5.2.4g	眼睑缺损。	轻伤二级
5.2.2f	一侧眼睑重度外翻或者双侧眼睑中度外翻。	重伤二级
5.2.3e	一侧眼睑中度外翻；双侧眼睑轻度外翻。	轻伤一级
5.2.4h	一侧眼睑轻度外翻。	轻伤二级
5.2.4j	一侧眼睑闭合不全。	轻伤二级
5.2.2g	一侧上睑下垂完全覆盖瞳孔。	秉伤二级
5.2.3f	一侧上眼睑下垂覆盖瞳孔超过1/2。	轻伤一级

二、释义

(一)眼损伤眼损伤不仅导致视功能障碍，还会因眼球萎缩、缺失等影响容貌。本项是指严重眼外伤及外伤并发症或后遗症的结果对容貌所造成的影响。丧失一眼视觉的，按5.4.2的有关规定鉴定。

本条“眼球缺失”指眼外伤导致的眼球缺失或眼球毁损无法保留而手术摘除。手术分为眼球摘除和眼内容物剜除，后者虽保留自体巩膜以利放置眼窝填充物，但剜出房水、晶状体和玻璃体等眼内容物，清除眼球壁中层的色

素膜等组织，眼球结构大部分破坏，视为眼球缺失。眼球萎缩是指外伤造成眼内炎等引起眼球缩小变形并失明。临床表现为眼压降低，光感逐渐消失，前房变浅或变深，角膜深层新生血管，眼球变小变形。眼球萎缩应与眼眶骨折、眶内炎症后结缔组织牵引等引起的眼球内陷区分，眼球内陷援引本标准其他条款。

既往伤/病的眼球影响容貌的，按照伤病关系处理原则综合鉴定。

(二)眼睑损伤眼睑自外向内分五层，分别为皮肤层、皮下组织层、肌层、睑板层、结膜层。上睑结膜距睑缘后唇处有一与睑缘平行的浅沟为睑板下沟，自睑板下沟至睑板面的结膜为睑板结膜。眼睑在面容中占据重要位置。外伤可造成眼睑外翻、缺失或闭合不全等眼睑畸形，致角膜、巩膜外露，影响面容甚至眼功能。眼睑缺失是指眼睑的全层缺损。小的呈切迹状，大的全眼睑缺损。为保护眼球须及时修复。

眼睑缺损小且仅累及眼睑前层时，或全层眼睑缺损横径小于睑缘长度的1/4，可以直接缝合。缺损达1/4一1/2或更多时，需通过移植重建睑板。

眼睑疤痕收缩造成睑缘外形改变，呈切迹状退缩的，可按眼睑缺损评定。造成眼睑位置、开闭功能异常的，对照本标准相应条款。

测量眼睑缺失程度时，被测者睁开眼直视正前方，上睑上缘以眶下缘为界，下界以睑缘为界，两侧分别以内、外毗为界，通过几何图形法和坐标法分别测量睑、伤侧眼睑面积计算缺失情况。睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常不同程度地暴露在外，常合并眼睑闭合不全。眼睑皮肤面瘢痕收缩可造成睑外翻、眼睑闭合不全，也可因面神经麻痹，眼轮匝肌功能丧失，又因上睑重量使之下坠而发生。睑外翻轻者仅睑缘离开眼球。重者睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露，久之结膜干燥粗糙、高度肥厚、角化。更严重时常有眼睑闭合不全，角膜失去保护而导致暴露性角膜炎或溃疡。

睑外翻按程度可分为三度:轻度外翻，表现为睑结膜与眼睑分离，破坏了眼睑与眼球之间的毛细管作用，或泪点脱离泪阜基部而导致溢泪。中度外翻，表现为睑缘结膜、睑板下沟和睑板结膜外翻。重度外翻、弯隆结膜外翻暴露、结膜弯隆消失。

因睑板、睑结膜损伤后瘢痕收缩造成睑内翻的，比照睑外翻作出评定。

眼睑闭合不全指上、下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露。最常见的原因为面神经麻痹后下睑松弛下垂、瘢痕性睑外翻。轻者因闭眼时眼球反射性上转，只有下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和角化，用力紧闭尚可使睑裂闭合。重者用力闭眼也不能使睑裂闭合，导致角膜暴露引起暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡，而且大多数伴睑外翻，眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触，引起溢泪。

眼睑缺损常并发睑外翻或眼睑闭合不全，睑外翻亦常伴眼睑闭合不全。不同类型的眼睑畸形同时存在时，应注意发现和区分。例如，一侧眼睑轻度外翻，另一侧闭合不

全伴轻度外翻的，应对照双侧眼睑轻度外翻评定为轻伤一级。

上睑下垂指上睑的提上睑肌和平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。在眼向前注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过2mm。上睑缘位置异常降低，轻者不遮盖瞳孔，但影响外观。重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。先天性者主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良造成。获得性的主要有提上睑肌损伤、动眼神经麻痹、交感神经疾病、重症肌无力和上睑新生物或炎症引起的机械开睑运动障碍。除提上睑肌损伤外，上睑下垂还可因动眼神经、颈交感神经和额肌损伤形成。动眼神经损伤所致的上睑下垂多较重，颈交感神经损伤一般出现轻且伴有交感神经损害的其他症状。上睑下垂者如瞳孔被眼睑遮盖，为克服视力障碍，额肌紧缩，出现额纹横皱、眉毛高竖，或仰头视物。

正常成人瞳孔直径约2.5一4mm。检查时应注意光线条件和药物对瞳孔的影响，被检查者在弥散的自然光线下自然睁眼平视前方，观察其睑缘遮盖瞳孔情况。鉴定时应依据眼部损伤情况，排除眼球萎缩、内陷引起的假性下垂和肌源性、癔病性、其他交感神经性等引起的上睑下垂。

(三)眶部骨折、眼球内陷眼眶为四边锥形的骨窝。其开口向前，内口朝向后略偏内侧，由额骨、蝶骨、筛骨、颚骨、泪骨、上颌骨和颧骨构成，可分为上、下、内、外四个壁。直接和间接暴力均可形成眼眶骨折。当眼部受钝物打击时，眶内压力骤增，使眼眶薄弱处骨折，称击出性骨折或眶底爆折。眼眶

除外侧壁外，其余三壁尤其是眶内壁筛骨纸板骨质较薄，易受外力作用而发生这种骨折，骨折以眶内侧壁和下壁最为常见，可单发于下壁或内侧壁，亦可同时发生。击入性骨折较少，暴力来自眶外侧，击中眶外侧壁或颧部，使额颧缝骨折，骨折延续至眶下壁。检查常以水平位加冠状位CT扫描为常规扫描，必要时加矢状位和MRI检查。眼眶骨折后的复视可因为直接的神经、肌肉损伤、眼外肌嵌顿、眶内容物肿胀引起。眶下壁骨折多造成垂直位复视，眶内壁骨折导致水平位复视。

绝大部分眶内侧壁骨折无功能影响，或随着出血吸收和水肿消退，眼球运动功能障碍有的可缓解，预后较好，亦不留功能障碍，属单纯眶内壁骨折，一侧单纯眶内壁骨折的对照5.2.5d评定为轻微伤。眶壁骨折(单纯眶内壁骨折除外)对照5.2.4f评定为轻伤二级。5.2.3g两处以上不同眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共8个眶壁中2个以上任意眶壁的骨折，两侧单纯眶内壁骨折除外。

眼眶骨折可造成眶腔增大、眶内容物减少，引起眼球内陷。眼球内陷时，可出现睑裂变小，上睑内2/3凹陷，上睑沟形成。

测量眼球前后位置是否正常，可用Hertel突眼计测量:将突眼计的两端卡在被检者眶外缘，嘱其向前平视，从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的毫米数，记录为眼球突出度。国人眼球突出度正常平均值为12-14mm.两眼差不超过2mm,眶壁骨折造成眼球内陷2mm以上的即可援引5.2.3g，眼球内陷5mm以上的可援引5.2.2h。

因眶内软组织损伤造成眶内容物吸收牵引造成眼球内陷，或外伤导致眼眶容积缩小、眼球体积增大等造成眼球突出的，比照上述条款。

(四)泪器损伤泪器包括泪腺和泪道两部分，分属泪液的分泌部和排出部。泪液排出部(泪道)包括上下泪小点、上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。正常情况下，泪腺产生的泪液除了蒸发消失外，一部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”作用，通过泪道排出。泪液排出受阻，不能经泪道流入鼻腔而溢出眼睑外，称为溢泪。

内毗部有许多重要细微结构。包括内毗角、泪道系统(泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管)、内毗韧带及泪骨、鼻骨、眶骨等。鼻泪管为泪囊下方的连续部分，为骨性小管，开口于鼻腔的下鼻道。内毗部损伤，造成鼻泪管，特别是骨性鼻泪管断裂，阻塞了泪道，引起溢泪。

内眺韧带断裂后表现为内毗角向外并稍向前移位，内毗外形较正常为圆钝，泪阜、半月皱装及部分巩膜被外移的内毗角遮盖，睑裂横径缩短，眼部因变形而影响容貌，眼睑失去与眼球保持密切贴合的张力，致使泪点与眼球脱离而溢泪。一侧鼻泪管断裂伴内毗带断裂者，属重伤二级。

泪道损伤，断端形成瘢痕，泪道难以再通，主要后遗症为溢泪，也可并发感染，影响容貌和视力。泪器损伤以泪小管断裂伤最为常见，常与眼睑和颅面部损伤同时存在。典型的体征为溢泪，合并感染可并发泪囊炎、泪囊黏液囊肿、泪囊瘘、鼻泪管狭窄。泪器损伤伴溢泪，应在治

疗终结后鉴定。鉴定中应注意确认有无泪道损伤及损伤的部位和程度，排除其他眼表疾病引起泪液分泌过多产生的流泪。

第七节鼻损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

本篇条文是对鼻部损伤的法医学鉴定，包括鼻部骨折、鼻离断(缺损)、鼻出血。鼻部损伤一般由于锐器切割、钝器压砸、撞击、咬伤、烧伤(包括化学伤)、冻伤等外力作用所致。

(一)鼻部离断或者缺损1.此处是指外鼻的离断或者缺损。外鼻突出于面部之中央，极易受到损伤。外鼻缺损包括鼻尖缺损、鼻翼缺

损、侧半鼻缺损或者全鼻缺损等。外鼻的离断或者缺损可造成毁容或者发音等功能障碍。

外鼻部分为眉间区、左侧鼻背区、右侧鼻背区、左侧鼻翼区、鼻尖区、右侧鼻翼区、鼻小柱区，分别赋予10:16:16:16:16:16:10的权重。其中左侧和右侧鼻背区以中线为界。法医检验鉴定时，依据鼻部损伤情况，鼻部离断或者缺损30%以上评定为重伤二级，鼻部离断或者缺损15%以上评定为轻伤一级。5.2.4n所指的鼻尖或者一侧鼻翼缺损，是指鼻尖、鼻翼缺损累计不足15%即可评定为轻伤二级。外伤后鼻出血评定为轻微伤。鼻部离断后再植存活的不影响鉴定结果。解剖学部位未完全缺失的，分部位评估累计。

(二)鼻部骨折鼻部的骨骼包括成对的鼻骨、上领骨额突和组成鼻中隔的犁骨、筛骨垂直板等。鼻部骨折包括鼻骨骨折、上领骨额突骨折和鼻中隔骨折。上领骨犁状缘骨质菲薄，易骨折，其骨折参照上领骨额突骨折有关条款鉴定。

法医检验鉴定时，根据鼻部损伤的情况结合影像学资料，鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上领骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或者双侧上领骨额突骨折评定为轻伤二级，一侧鼻骨线形骨折、单侧上颌骨额突骨折或者鼻中隔骨折评定为轻微伤。

第八节耳廓损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

本项耳廓离断、缺损或者挛缩畸形见于耳部严重挫伤、切割伤、撕裂伤、咬伤、砍伤、枪弹伤、爆炸伤以及冻伤、烧灼伤等。

耳廓的支架为弹性纤维软骨，富弹性，皮下组织少，出血后不易吸收为其特点。其突出外露，易受损伤。所致离断、缺损或者挛缩畸形达一侧耳廓50%，常使容貌明显改变构成毁容。

锐器切、砍创可致耳廓部分或者全部离断;钝器挫伤或者撕裂、咬伤等，也可将耳廓挫灭、断离而造成耳廓部分或者全部缺失。枪伤、爆炸伤以及烧伤等可使耳廓变形或者畸形。耳廓的完整性遭破坏后，主要是影响面容的整

体美观，声音的空气传导受到一定的影响。

耳廓缺损面积的计算按最大投影面积，采用几何法或者网格纸法，可以借助计算机软件辅助计算。

法医检验鉴定时，依据耳损伤情况，损伤致耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积50%以上时评定为重伤二级;耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积30%以上不足50%评定为轻伤一级;耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积15%以上不足30%或者耳廓创口或者瘢痕长度累计6.Ocm以上评定为轻伤二级(贯通伤、撕裂伤所致的耳廓创口或者瘢痕按耳廓前后分别测量累加计算);不足6.0cm耳廓创口(瘢痕)和耳廓血肿评定为轻微伤。

第九节口损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

本篇条文是对口部损伤的法医学鉴定，包括口唇的离断或者缺损、舌损伤、牙齿的脱落或者折断、唾液腺损伤、损伤致张口困难、领骨骨折、颧骨骨折等。

(一)口唇离断或者缺损口唇的范围包括上下唇和口裂周围的面部组织，上自鼻孔底线，下至颏唇沟，两侧至鼻唇沟。位于面部的正下方，是吞咽和说话的重要器官之一，也是构成面部美的重要因素之一。

口唇分为上唇和下唇，闭在一起时只有一条横缝，即口裂，口裂的两头叫口角。在上唇中部有一条发育程度不同的纵沟，称人中，这是人类特有的结构，也是构成上唇美的必要因素。上下唇均可以分成三部分:一是皮肤部

(也叫白唇);二是红唇部，是口唇轻闭时，正面所见到的赤红色口唇部，红唇部皮肤极薄，没有角质层和色素，因而能透过血管中血液颜色，形成红唇;三是黏膜部，在唇的里面，为口腔黏膜的一部分。

一般自然状态下，口唇放松状态时，前牙以能露出2-3mm为宜。如果唇在自然状态下露出了半个牙齿或整个牙冠甚至牙眼，叫作开唇露齿。

法医鉴定时，根据口唇损伤当时离断或者最终缺损情况，如果牙齿在口唇放松状态时，前牙露出>0.4cm即视为露齿，露齿1一2枚为轻伤一级，露齿3枚以上评定为重伤二级。

(二)舌损伤舌是以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜而构成。具有搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和辅助发音等功能。

舌分为上、下两面。上面又叫舌背，舌背上有一向前开放的“V”形沟叫界沟，将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端叫舌尖，舌根对向口咽部。舌下面较舌背短，黏膜光滑而松软，与口底黏膜相续，在正中线上的黏膜皱襞即舌系带。

法医鉴定时，根据舌损伤当时的情况，如果舌体离断或者缺损达舌系带可评定为重伤二级，如舌缺损未达到舌系带可评定为轻伤二级，单纯的舌损伤不伴有缺损的评定为轻微伤。

(三)牙齿脱落或者折断本项牙齿脱落或者折断多见于碰撞、打击或事故，在伤害案件中比较常见。可单独发生，也可与颌面部其他部

位损伤同时存在。

牙齿损伤包括松动、脱位、折断，出现疼痛、牙眼肿胀、咀嚼功能障碍。牙齿折断包括牙冠、牙根折断。本项所指牙齿折断是指牙根折断、根冠折或者牙冠折断露出牙髓。牙齿脱落包括III度以上松动无法保留的。凡有明确面部损伤史，经过临床检查即可确定。当牙齿折断或者脱落达7枚以上时，严重影响功能及面容者均可评定重伤二级。此条牙齿脱落或折断包括恒牙、乳牙和固定义齿中的种植牙等，不包括损坏后无需手术更换和修复的义齿。

法医检验鉴定时，依据损伤情况，了解伤前牙齿情况，如有无损伤、病变、脱落或者缺失等情况，老年人牙齿松动不牢，轻微外力即可脱落，遇到此种情况，应深入调查，审查病史，全面分析后综合评定。如果损伤致牙齿脱落或者牙折共7枚以上评定为重伤二级，牙齿脱落或者牙折4一6枚评定为轻伤一级，牙齿脱落或者牙折2一3枚评定为轻伤二级，牙齿脱落或者缺损;牙槽突骨折、牙齿松动2枚以上或者III度松动1枚以上评定为轻微伤。

(四)唾液腺损伤腮腺总导管完全断裂，腮腺、颌下腺或者舌下腺实质性损伤。

法医检验鉴定时，依据唾液腺的损伤情况，如一侧腮腺总导管完全断裂可评定轻伤一级;如腮腺、领下腺或者舌下腺实质性损伤则可评定为轻伤二级。

(五)损伤致张口困难损伤致张口困难常见于颌面部钝器和锐器伤。其中颞颌关节损伤是影响张口度的重要因素。

损伤达使颞颌关节面，发生关节强直时，出现张口困难。临床表现为疼痛、张口受限、偏斜或者过大，出现弹响。翼外肌劳损时有面部疼痛、张口受限、张口稍大即疼，闭口紧咬时疼痛减退，张口时下颌中线偏向患侧，下颌向健侧侧牙合时疼痛，痛点在上颌关节后外上方及乙状切迹深部。关节囊损伤时张口疼、咀嚼疼，下颌向患侧侧牙合运动痛、耳屏前有压痛。升颌肌群挫伤时，张口受限，疼痛，闭合咬紧更明显疼痛，咬硬物时疼，升颌肌群局部压痛。裸状突后移位，以弹响为主，出现在开口初期及闭合末，少有疼痛，常伴有后牙缺失、深覆牙合等垂直距离过低。

法医检验鉴定时，依据颌面部损伤情况及损伤的后遗症、并发症，损伤致张口困难III度以上的评为重伤二级。

损伤致张口困难II度不足III度的评为轻伤一级。损伤致张口困难I度不足II度的评为轻伤二级。

(六)颌骨骨折(牙槽突骨折及一侧上颌骨额突骨折除外)上颌骨位于面颅中部，鼻腔的两侧，眶与口腔之间。

由左、右两块上颌骨在正中线相连接，上颌骨由1个骨体和4个突起组成。其主部为上颌体，体内的空腔称上颌窦。体的上面构成眼窝的下壁，内侧面构成鼻腔的外侧壁，后外侧面构成颞下窝的前壁。从上颌体向前内上伸出额突，向下伸出牙槽突，向内侧伸出鄂突，向外侧伸出颧突。牙槽突有齿槽，其中有上颌齿。

下颌骨位于面颅下部，由于下颌骨在髁状突颈部、下颌角部、颏孔部、正中联合部等处的结构比较薄弱，故外伤时常易发生骨折。

法医检验鉴定时，依据颌骨损伤情况，有明确的颌骨骨折即可评定为轻伤二级(牙槽突骨折及一侧上颌骨额突骨折除外)，如果颌骨骨折治疗终结后遗有张口困难II度、III度则分对照损伤致张口困难条款评定为轻伤一级、重伤二级。

(七)颧骨骨折颧骨与颧弓均位于面部较突起的部位，易受损伤发生骨折。颧骨骨折易引起眶周和结膜下出血，并且骨折常累及上颌窦壁，造成鼻出血。颧骨骨折和颧弓骨折常向深部移位，甚至压迫下颌骨冠突，影响下颌骨运动而产生张口受限。颧骨骨折向眶部移位还可引起复视。由于颧弓上缘有颞筋膜附着，下缘有咬肌附着，故向上或向下移位的机会并不多。

法医鉴定时，根据颧部损伤的情况，明确的颧骨骨折即可评定为轻伤二级。如果颧骨骨折影响下颌骨运动致张口受限II度以上，则对照损伤致张口困难的条款评定伤情。如果颇骨骨折向眶部移位引起复视，则可以引用两个条款评定为伤二级。

第四章听器听力损伤

第一节外耳道及中耳损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

(一)外耳道损伤

外界暴力、化学、物理因素，手术器械操作损伤可以造成外耳道外1/3软骨部皮肤撕裂伤或者灼伤。鼓室的骨折波及外耳道内2/3的骨性部分，或乳突手术后，均可以后遗外耳道狭窄或闭锁。

临床表现:损伤早期可见外耳道皮肤撕裂伤，表现为外耳道肿胀、渗血，耳道内有血迹、血痂。自觉症状有疼痛和少量出血，继发感染时可伴有耳漏。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。单纯的外耳道骨折较少见，大多合并头颅或面颅的骨质损伤。CT扫描检查可以明确诊断。

外耳道损伤后，耳道渗血或者积血，若继发感染发生严重的外耳道炎，外耳道内可见肉芽组织增生，后期常因结缔组织增生，纤维隔形成，造成外耳道瘢痕性狭窄甚至闭锁，此为后天性狭窄或者后天性闭锁。狭窄或闭锁妨碍了外耳道的功能，使角蛋白碎屑正常排出受阻，日久可形成胆脂瘤，称后天性外耳道胆脂瘤。外伤性外耳道狭窄无自觉症状，若同时有盯聆或上皮碎屑积留在狭窄处，耳镜检查可见患侧外耳道较健侧狭小，部位多在外耳道峡部。

外耳道狭窄或者闭锁，引起传导性聋，纯音测听、听觉诱发电位，可了解听力下降的程度。单纯外耳道狭窄一般不会造成听力减退41分贝以上，损伤程度是以外耳道狭窄的程度评定伤情，听力测试不作为必须项目。

确定原发的损伤与外耳道狭窄后果存在直接因果关系，经过外耳道窥镜摄像或者MRI判断外耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于1/2属于本标准中轻伤二级。

对于双侧外耳道均闭锁应与先天性外耳道闭锁相鉴别，先天性外耳道闭锁常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需要手术，手术所见可以证实合并其他部位的畸形。

(二)鼓膜穿孔1.外伤性鼓膜穿孔的成因(1)直接损伤:机械性损伤中，如挖耳时不慎刺伤、外耳道异物，或锐器刺伤，或者异物溅入外耳道。物理化学因素引起的见于滴入腐蚀性化学物质、强酸、强碱等物质，或高温液体灼伤等。在人身损害案件的司法鉴定中常见的直接原因多为物理、化学物质的毁容案件，鼓膜损伤与面部损伤并存。此外亦见于造作伤。(2)间接损伤:

多见于压力性损伤，如掌击耳部、爆震伤、飞行时急速俯冲、咽鼓管吹张不当。由于空气压力急剧变化，在外耳道内先形成短暂的正压期，随后为较长时间的负压期，鼓膜对正压的承受性强，在正压作用下，鼓膜向内移位，鼓室内的空气可以经咽鼓管排出。但是，鼓膜向外移位的有限，在耳道腔负压的作用下，可以造成鼓膜损伤。在咽鼓管因炎症等不通畅时更易发生鼓膜破裂。(3)颅底骨折波及鼓膜:在颅脑外伤中的颅底骨折时，骨折线延及鼓膜以致鼓膜撕裂伤。

无论直接外力还是间接外力达到鼓膜破裂压时均可造成鼓膜破裂，称为外伤性鼓膜穿孔，使鼓膜失去保护中耳、收集声能及阻抗匹配的作用。

2.临床表现鼓膜在破裂即刻出现耳痛、耳鸣、听力减退。有时少量血液从外耳道流出或XI鼻时空气从耳内溢出。

3.实验室检查耳镜检查:间接损伤穿孔形态多呈裂隙状，不规则形或放射状，或者呈肾形。穿孔边缘说，在穿孔边缘或其周围边缘有新鲜血迹或血痴附着。直接损伤如异物刺入外耳道造成的鼓膜损伤，穿孔常位于紧张部后上象限。穿孔的形态各异，类似于刺入物横截面。颞骨骨折合并鼓膜穿孔的，鼓膜裂伤始于上方，有外耳道出血或脑脊液耳漏。

应在外伤初期进行高分辨率的鼓膜内窥镜检查，并摄像，定期复查至鼓膜愈合，或者至6周。

单纯鼓膜穿孔的听力损失表现为轻度传音性听力下降。

4.损伤程度鉴定首先应确定为外伤性鼓膜穿孔，才能援引本标准。此条款与原标准有变化，一般掌击耳部引起的外伤性鼓膜穿孔大多在1-2周可以自行愈合，不能评定为轻伤，而应评定为轻微伤。是否构成轻伤二级，视鼓膜穿孔愈合的时间而定。外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的，一般均不能自行愈合，需要进行鼓膜修补，评定为轻伤二级，而对于6周内能自行愈合的评定为轻微伤。

法医鉴定时应详细记录鼓膜穿孔的形态、大小和部位，以及有无出血等外伤性的特征，并拍摄鼓膜照片，固定损伤当时的特征。若鼓膜穿孔较大的，则不能自行愈合。伤后6周穿孔边缘仍无新生血管则自然愈合的可能性较小。

5.法医学鉴定时需注意的事项:

(1)与病理性鼓膜穿孔相鉴别。慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央为多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑。

(2)鼓膜瘢痕基础上再穿孔的医学鉴定。对于鼓膜萎缩性瘢痕(鼓膜穿孔后鼓膜局部菲薄)受到压力性损伤后的再穿孔情况，属外伤与原有疾病共同作用所致，外伤参与程度为45%-55%。此类情况不宜直接援引人体损伤程度鉴定标准评定伤情。对于此类情况，若鼓膜穿孔6周不能自行愈合的，将等级评定为轻微伤;若穿孔能够自行愈合的，不评定损伤程度，只说明伤病关系。

(3)对于确定为外伤性鼓膜穿孔，但是不能确定6周能否自行愈合的，不宜评定为轻伤二级。

(三)听骨链损伤听骨链包括锤骨、砧骨和橙骨三块听小骨组成，听小骨是人体内最小的骨，位于中耳鼓室内，将鼓膜和内耳骨迷路的卵圆窗连接起来。

1.损伤原因听骨链损伤多发生于头部或耳部受到外界暴力打击或爆震伤，少数因挖耳造成。爆震伤可见于民用爆炸物以及开矿、采石、建筑等爆破性作业，以及现代生活中一些非炸药性可爆炸物引起的意外爆炸，如锅炉、煤气罐、高压锅等高压容器的爆炸。听骨链离断主要由于(1)头部突然受到加速或减速暴力作用;(2)鼓膜张肌强力收缩;(3)骨折碎片直接作用。听骨脱位常见于砧橙关节脱位，其次为砧骨长脚骨折或砧骨分离、褪骨柄骨折或锤骨分离、橙骨弓骨折。

此外，还见于医源性损伤。取外耳道异物或盯聆时意外损伤;分泌性中耳炎安放通气管位置不当时损伤;靠后的鼓膜切开术导致意外的砧骨脱位;乳突手术时，用探针探索鼓窦入口，引起砧骨脱位。

2.临床表现在受伤之初有耳痛及听力下降，耳镜检查见鼓膜可有或无撕裂，可有鼓室积血，甚至圆窗膜破裂。由于声波传导链的中断，可发生传音性听力下降。例如，暴力大可使卵圆窗破裂、毛细胞神经以及听神经损伤，则可合并感音性听力下降。

3.实验室检查声导抗检查:当鼓膜外观完整时可以进行此项检查，伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高，声反射消失。纯音测听患侧传音性听力下降，气骨导相差大于40dB。中耳薄层CT扫描能提高听骨链损伤的诊断率，协助判明损伤性质。

4.损伤程度评定听骨链的损伤为新增条款。鉴定中首先需有明确的外伤史，出现上述听骨链损伤的临床表现，经过影像检查所见以及结合声导抗检查结果，听骨链骨折或者脱位不难诊断。确定外伤致听骨链骨折或者脱位，评定为轻伤二级。

5.本标准轻伤中所致的听骨链固定，是指中耳损伤鼓室积血，在此基础上继发感染或者血肿机化、纤维素渗出等一系列修复过程后，遗留听小骨之间粘连，致使听骨链丧失应有的传导声能的作用。须确定为外伤有直接联系的后遗症改变，属于本标准的轻伤二级。

6.注意听骨链固定见于外伤后鼓室积血继发听骨链固定，中耳炎及耳硬化症亦可以出现听骨链的固定。在鉴定中注意与伤前中耳炎、耳硬化症鉴别。耳硬化症为慢性进行性听力下降，可一耳先发病，也可双耳同时发病。听力学检查:纯音听力测试以传导性听力障碍为主，骨导曲线在2kHz下降(Carhart切迹);声导抗鼓室图多呈As型，声反射消失。颞骨薄层CT检查常可以比较清晰地显示骨迷路包囊上存在耳硬化病灶。有时可见耳蜗广泛骨质疏松，呈“双环征”。

第二节听力损伤

一、标准条款

二、释义

(一)与原标准条款的比较

1.原轻伤和重伤的条款仍保留并没有变化，即听力障碍大于41分贝为轻伤，大于91分贝为重伤。明显的变化在于采用了1997年世界卫生组织(WHO)关于听力减退分级标准，在重伤中增加了双耳听力障碍的另一种情况(一耳听力障碍)81>=dBHL，另一耳听力障碍>=41dBHL)，以及听力障碍伴有前庭功能障碍的情况。听力障碍的频率的范围亦有变化，按照WHO的规定言语频率范围为0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率，较原标准增加了4kHz。

(二)听力损伤的鉴定原则1.了解案情审阅病史:分析受力部位、损伤机制。

另外尽可能了解伤前听力情况。特别注意损伤当时的耳部症状及体征，找出与损伤有关的直接证据。

2.根据损伤史、临床表现、耳科检查以及听力学表现做出听力损伤类型的诊断。

3.常规摄颞骨薄层CT扫描，明确中耳或者内耳损伤，排除疾病或者畸形，必要时进行内耳MRI检查。

4.鉴定时限:根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤后3个月一般治疗方法难以使听力恢复。故对于损伤后主诉听力下降的鉴定案件，应在伤后1周内进行常规听力测试，在伤后3-6月后复查听力测试，确定听力减退后果。

5.对于听力障碍的损伤程度评定，应在确定有损伤基础的前提下进行，损伤是致听力障碍的完全或者主要原因。对于不能确定损伤与听力障碍之间存在直接因果关系的，不宜直接援引本标准进行损伤程度评定。

6.听力减退程度评定主要指言语频率下降的程度。

即取言语频率0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率气导的均值数。

(三)听力障碍检查程序及方法的选择关于听力障碍的法医学评定，按照GA/T914一2010《听力障碍的法医学评定》选择听力检查方法及结果评估。应主、客观测听方法结合，多项指标综合评定。

1.常规纯音气导和骨导听阈测试，若纯音听阈测试结果提示气导各频率听阈级在正常范围的，或者无论测试结果重复性如何，只要0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率的均值数没有达到本标准听力减退程度，可以不进行客观听力测试。

2.若纯音气导各频率(0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz)听阂均值数提示听力障碍在41dBHL以上的，或提示有伪聋或夸大聋者，应进行客观听力检测。

3.客观听阈测试方法选择如下:

选择一:选择40Hz听觉相关电位，获得0.5kHz及1kHz听阈，听性脑干反应可以获得2-4kHz范围的听阈。

选择二:根据检测听力实验室的经验和基础数据，选择一种有频率特性的诱发电位测试方法，如40Hz听觉相关电位，或者短纯音听性脑干反应，或者听性稳态反应，获得0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz频率的听阈。

选择三:选择40Hz听觉相关电位，获得0.5kHz及1kHz听阈，选择听性稳态反应或者短纯音听性脑干反应，获得2kHz,4kHz频率的听阈。

4.客观听阈评估是以有频率特异性听觉诱发电位检查结果推断的。听觉诱发电位反应域不等于听阈，应根据检测实验室听觉诱发电位与行为听阈之间的关系(校正值)进行校正。如果没有检测基础数据的，也可以根据标准化的实验室数据的中间值进行校正，一般取15分贝。

听力障碍的损伤程度是按照听力障碍程度分级的，因此，正确的检测方法至关重要。听力检测实验室规范符合GA/T914一2010《听力障碍的法医学评定》要求。

第三节前庭、平衡功能损伤

一、鉴定标准

二、释义

(一)与原标准条款的比较

原标准没有关于前庭平衡功能的条款，但是在鉴定实践中往往会遇到，如颅脑损伤后以及听力损伤合并前庭功能障碍，本标准新增加了前庭平衡功能障碍的条款。前庭功能的损害往往在损伤当时较为严重，但经过治疗，相当部分功能可以代偿，本标准所涉及的条款均为损害后果。

(二)前庭平衡功能概述人体维持平衡就是使身体在空间保持适宜的位置，平衡功能的维持主要靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调作用来完成，即平衡三联。三个系统各自的作用不同，其中前庭系统最为重要。

前庭、视觉和本体三个感觉系统的输入，经脑干、小脑、大脑皮层包括额叶、顶叶及枕叶的控制进行整合后，引起眼动、姿势控制和感觉输出等多种运动反应。主要包括:(1)与重力有关的感觉以及运动或运动发生变化时方向和速度的感知;(2)头部运动、视觉目标运动或者两者都处在运动状态时保持清晰视觉影像的功能;(3)保持直立姿势并做随意运动的能力。上述任何部位出现损伤或者疾病，均可以出现平衡功能障碍。

前庭神经系统包括:前庭感受器(球囊和椭圆囊的囊斑结构以及三个半规管的壶腹嵴)、初级和二级前庭神经元及各级神经中枢包括在大脑皮层的投射区和前庭传出系统。在损伤鉴定案件中单独出现前庭感受器损伤的较少见，一般见于头部外伤中，往往合并其他部位的损伤，颅脑损伤或者伴听力损伤多见。

(三)前庭功能扳害的临床表现前庭功能障碍表现为平衡障碍、眩晕、眼球震颤。眩晕，即感觉周围物体或者自身在旋转的自我感觉，常伴恶心、呕吐。内耳损伤可以出现听力和前庭两方面的临床表现。前庭神经与蜗神经伴行部位的损伤往往导致眩晕、耳鸣、听力减退。前庭神经和耳蜗神经进入脑干后彼此分开，前庭系统在脑干部位损伤导致眩晕，不伴有听力减退。

(四)前庭平衡功能检查前庭终器通过神经纤维与大脑、小脑、自主神经、眼动及脊髓神经有广泛的组织和功能上的联系，鉴定前庭功能状态，单凭1一2项检查很难全面判定。近50年来前庭系统检查有很大进展，开展了视频眼震电图(visualnysta-mography,VNG)和人体平衡台姿势图(posturography)的系列检查，在了解前庭系统功能状态、眩晕疾病的诊断、鉴别诊断、前庭代偿情况和判断预后等方面起重要作用。

1.视频眼震电图检查(VNG)是一种记录眼震的新技术。基本原理是采用红外视频技术，实时观察和记录分析各种眼动影像，通过分析眼睛的视频图像，追踪其瞳孔的中心位置来定位瞳孔，并直观地从显示器上观察到水平、垂直和旋转性眼震，计算出旋转型眼震的角度及角速度，为中枢性及外周性眩晕的定位提供了诊断依据。

2.转椅试验常作为外周前庭系统检查的辅助手段,是目前唯一能够判断双侧前庭外周损伤或者疾病程度的方法。与视频眼震电图检查方法结合明显提高诊断的敏感性。转椅试验一般不单独使用，需与其他方法结果综合分析。

3.静态平衡检查工作原理是人体站立平台上重心力点与平台面的交点，确切地说是平台反作用力中心点的变化，在小振幅动摇时，人体重心与平台反作用力中心点基本一致，当人体摇动产生重心移动，导致平台上力点移动;平台下设有传感器，收集力点移动信号，输入计算机，经处理后可获得瞬间力点与平台中心的距离，描绘出重心移动的轨迹图形，同时计算出人体重心晃动的轨迹长度、面积福角速度和动摇的频率。这种记录人体重心在平台面的连续变化图像及轨迹，采集人体重心动摇的数据定量分析，通过平衡仪描记成图形即姿势图(posturography,PG)。PG检查将传统的Romberg试验量化、精确化，与其他检查手段结合对平衡功能的评价提供有价值的信息。

4.动态姿势平衡检查是一种动态重心稳定性试验，特指人在平台动态活动中，对自身获得的平衡能力评估。

该测试是以本体感觉、视觉和前庭觉为整体的统合测试原理为原则，可以客观地评价和分辨平衡控制过程中的感觉、运动以及中枢适应性功能障碍。

通常有三种测试方法。第一种称为感觉整合测试(sensoryorganizationtest,SOT)，在这种方法中受试者通过自身运动来改变重心和视觉环境。SOT可以帮助识别受试者是否伪装或者夸大伤情。有研究已经对该测试方法进行量化，并制定出定性判断指标。但SOT不能对病变进行定位诊断，只是一个功能测试，也无法提示前庭功能障碍是中枢性还是外周性的。第二种称为运动控制能力测试(motorcontroltest,MCT)，由受试者站立的支持面平移和旋转引起受试者移动，考察受试者在重心位置突然受到干扰时的应变能力。第三种称为姿势诱发反应(PosturalE-vokedResponse,PER)，可与下肢肌电图联合应用。受试者站立的支持面突然向上旋转，可以使下肢末梢肌肉受到刺激，通过下肢体表肌电图电极可以记录到这个肌肉活动。动态体位描计图不是直接检测外周和中枢前庭功能的仪器，它是通过评估平衡功能来间接反映前庭功能。近年来的证据表明，动态体位描计图是前庭一脊髓反射的客观检查手段，在颅脑损伤后前庭平衡功能损伤及某些疾病诊疗、军事医学、运动医学、康复医学等领域都有很好的应用价值。

5.前庭功能检查还包括耳石功能检查。耳石为内耳迷路的重要组成部分，是维持机体在直线运动中动态平衡功能的重要器官，一旦发生损伤或功能失衡，将于行走、坐卧、转头和低仰头等直线运动中引发头晕、视物不清和摇晃不稳等临床症状，其功能检查对由耳石病损引起的头晕和平衡障碍患者具有重要临床诊疗意义。

耳石功能检查主要包括主观垂直视觉(subjectivevisualvertical,SVV)和前庭诱发的肌源性电位(vestihularevokedmyogenicpotentials,VEMP),SVV是对椭圆囊功能的检查，其标准化测量可以提供有价值的诊断信息，向患侧偏斜提示患侧前庭终末器官、前庭神经或低位脑干病变;而向对侧偏斜见于上位脑干或小脑尾侧的病变。由于偏斜的产生依赖前庭核神经元张力性静息活动，因此SVV对双侧对称性的耳石功能损害不适用。VEMP是对球囊功能的检查，对前庭神经炎、内淋巴积水、上半规管裂孔综合征、听神经瘤及一些神经一感觉的退行性变具有鉴别诊断价值。

(五)标准条款的理解鉴定时首先需确证头部或者耳部损伤遭受到外力作用，并有伤及前庭平衡系统的损伤基础，伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现。经过治疗后仍遗留前庭平衡功能障碍的后果;经过前庭平衡功能检查确定存在双侧前庭平衡功能丧失，不能代偿，表现为睁眼不能并足站立，评定为重伤二级。若经过前庭功能检查结合损伤部位，确定为一侧前庭平衡功能障碍，视觉依赖，闭眼时出现平衡功能障碍的，并伴有同侧听力减退(可以未达4ldBHL),评定为轻伤二级。

第五章视器视力损伤

第一节损伤致视力降低

一、鉴定标准条款

二、释义

(一)视觉功能障碍鉴定的基本原则、鉴定步骤与鉴定时机1.鉴定原则视觉功能是眼的主要功能，其作用在于识别外物，确定外物以及自身在外界的方位。视觉功能包括形觉、光觉、色觉等。主要通过视力、视野、双眼视、色觉等检查以评估视觉功能状态。视力和视野是法医学鉴定中常用的评估视觉功能的指标。

视觉功能障碍的法医学鉴定应运用临床眼科学、视觉科学和法医学理论与技术，结合司法鉴定实践，在客观检验的基础上，全面分析，综合判定。

对于被鉴定人自述伤后出现视觉功能障碍，鉴定人应根据眼器官结构的检查结果，分析其损伤性病理基础。对于无法用损伤性质、部位、程度等解释的视觉功能障碍，应排除损伤与视觉功能障碍的因果关系;对于与自身疾病(或病理基础)以及认知功能障碍有关的视觉功能障碍，应分析伤病关系，必要时说明损伤参与度。

2.鉴定步骤(1)审查鉴定材料。鉴定材料主要包括案情材料和病史材料、影像学资料。应详细了解外伤史，包括:①受伤时间、致伤物和致伤方式;②受伤后的主要症状和体征;③受伤后主要的诊疗经过。应了解伤前眼科病史(包括视觉功能情况)，必要时应询问家族性疾病史、全身疾病史及用药史。

(2)视觉功能检测。根据被鉴定人主诉的视觉功能障碍情况，检查其视力、视野等视觉功能情况。

(3)眼部结构检查。依次进行眼附属器、眼球前段、眼球后段结构的检查。其中裂隙灯显微镜检查、眼底检查等需在暗室内进行。在必要时选择进行屈光、眼压、前房角、眼球运动、眼球突出度、双眼视、泪道、眼影像学等有针对性的检查。应实时、客观、全面记录检查结果;有条件的鉴定机构应对检查结果摄片存档，以备复核。

(4)伪盲或伪装视力降低的检验。对于疑有伪盲或伪装视力降低情况的，可选择进行相应伪盲或伪装视力降低的检查。需鉴别是否伪盲或伪装视力降低的，还可以参考视觉电生理的检验装果。

(5)结果评价。认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与原发性损伤或者因损伤所导致的并发症、后遗症的性质、程度相吻合。

认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与伪盲或伪装视力降低检验的结果和/或视觉电生理的测试结果相吻合。

认定为损伤导致视觉功能障碍的，应排除本身疾病或病理基础的影响。

3.鉴定时机除非特别说明，若根据视觉功能障碍进行损伤程度鉴定的，原则上应在损伤或因损伤所导致的并发症、后遗症医疗终结后方可进行。所谓医疗终结，系指经临床医学一般原则所承认的医疗措施实施后达到临床效果稳定，即眼部损伤症状消失或稳定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定。

一般而言，较轻的或不遗留明显视觉功能障碍的眼部损伤，鉴定时机可适当提前;若存在视觉功能障碍或将以视觉功能障碍为依据评定损伤程度的，推荐其鉴定时机为损伤后3-6个月。

(二)视力的心理物理学检脸视力，也称视锐度、视敏度，是指分辨物体表面两点间最小距离(夹角，也即视角)的能力。因视锥细胞主要聚集于眼底后极部黄斑中心凹，该区域的视敏度最高，故黄斑中心凹的视敏度又称为中心视力。

视力包括包括远、近视力。中心远视力，简称远视力或视力，是法医学鉴定中评价视敏度最常用的指标。远视力测试目前仍主要依赖心理物理学检查方法，如视力表视力测试。

本标准借鉴WHO于2003年推出的“盲及视力损害分级标准”。该标准提出了日常生活远视力的概念，但考虑到法医学鉴定的特殊性与可操作性，目前鉴定实践中仍以最佳矫正远视力作为评定指标。

1.视力的检验和记录方法(1)一般方法常用国际标准视力表或者视力表投影仪作为评价远视力的检查工具，检查距离一般为5m(应按照所选用的视力表或投影仪的具体要求)，以小数视力或对数视力方法记录视力水平(本标准所称的视力水平均为小数视力)。

检查时，鉴定人指定视标，被鉴定人读出，根据其读出的最小视标确定其视力水平。

检查时遮蔽非受检眼，检查未遮蔽眼。一般按先健眼、后伤眼的顺序，也可先右眼、后左眼。

采用对数视力表获得视力值为5分记录，按表5一1换算为小数视力。

表5一1视力小数记最与5分记录结果换算表

若被鉴定人不能辨认最大视标的方向，可令其逐步走近视力表(最小距离不能小于1m)，直至能够辨认视标方向为止。若走近至lm时仍不能辨认视标方向，则可根据需要检查其数手指的能力、辨认手动的能力以及辨认光感的能力。

将能看清的最小视标代表的视力值记录下来，作为受检眼的视力。若最小视标(如1.0)这一行有部分视标(未达半数，如2个)未能正确指认，可记录下该行视标所代表的视力，并在右上角记录未正确辨认的视标数，以负号表示(如1.0-2)。若某行视标(如0.9)全部均能准确辨认，下一行视标(如1.0)中有个别视标也能辨认(未达半数，如2个)，则记录均能辨认视标行的数值作为该眼的视力水平，并在右上角记录下一行能辨认的视标数，以正号表示(如0.9+2)。

检查数指能力时，若受检眼仅能辨清距受检眼50cm的手指数，则记录为数指/50cm(CF/50cm)。

检查识别手动能力时，若受检眼仅能辨认眼前20cm的手晃动时，则记录为手动/20cm(HM/20cm)。

检查光感能力时，若受检眼能看到光，则记录为光感(LP)，必要时记录能够辨认光感的最大距离(如3m光感或LP/3m);否则记录为无光感(NLP)。

(2)矫正视力的检验和记录方法法医学鉴定标准所称的视力均为矫正视力，鉴定时需对被鉴定人的受检眼进行充分的屈光矫正后了解其最佳矫正视力。

可用针孔镜检查受检眼的视力，若视力有显著提高(如提高2行或以上)时，提示其可能存在屈光异常;也可用电脑验光仪和/或检影验光法了解有无屈光异常及其大致程度。对存有屈光异常的，行插片试镜，以观察能否提高视力水平。可采用屈光镜片、接触镜或针孔镜矫正，检查并记录最佳矫正远视力。

若受检眼在针孔镜下视力可获得提高，可记录针孔镜视力。例如，裸眼视力为0.3，针孔镜下视力为0.6，则记录为:0.3，+针孔镜→0.6。

经验光后试插镜片，视力有提高者，可记录插镜视力。例如，裸眼视力为0.3，插一2.OODs镜片时视力为0.8，则记录为:0.3,一2.OODs→O.8。对联合球镜和柱镜后视力有提高者，应记录联合球镜和柱镜及其插片视力。例如，裸眼视力为0.3，插一2.OODs球面镜片联合-0.75Dc×90度柱镜时，视力为0.8，则记录为:0.3,-2.OODs一0.75Dc×90°→0.8,虽然存在屈光不正，但插片试镜无法提高视力的，应记录为视力不能矫正提高。

2.改变测试距离检验时的视力换算有获知被鉴定人逐步走近视力表能看清视标的最大距离，根据公式V=(d/D)V0换算受检眼的视力。其中，V为实际视力，V0为所看清最小视标代表的视力水平，D为正常眼看清该视标的距离，d为被鉴定人看清该视标的实际距离。例如，3m处能看清0.1，则实际视力为(3/5)×O.1=0.06,3.伪盲或伪装低视力的检验常用的伪盲或伪装低视力检验方法主要仍以心理物理学方法为主。

这里所说的“盲”系指完全失明(无光感)，也即盲目5级。“伪盲”系指伪装失明。伪装视力降低即为行为视力检查结果与实际视力不相符合，被鉴定人存在夸大视力下降(但未达无光感)程度的情况。

(1)双眼伪盲的检验:①行为观察，伪盲者对检查一般不合作，或拒绝检查。令被鉴定人双眼注视眼前某处目标，被鉴定人多故意往其他方向看;双眼伪盲者通过障碍物时一般不会绊脚，而真盲者往往被障碍物绊脚。②视动性眼球震颤试验，令被鉴定人注视眼前迅速旋转、画面有垂直线条的视动鼓，伪盲者可出现水平性、快慢交替，有节律的跳动性眼球震颤，即视动性眼球震颤;而真盲者不出现此种震颤。③瞬目试验，用手指或棉棒，在被鉴定人不注意时，做突然出现在盲眼前的动作，但不要触及睫毛或眼睑，如为真盲则无反应，伪盲者立即出现瞬目动作。

(2)单眼伪盲的检验:①障碍阅读法，嘱被鉴定人阅读距离30cm远的横排书报，让头与读物均固定不动;然后在被鉴定人双眼和读物之间置一垂直笔杆，距眼约10cm左右;如仅用单眼必然会因眼前笔杆遮挡部分视线出现阅读障碍;如被鉴定人继续阅读不受干扰，则证明其为双眼注视读物，此“盲眼”应属伪盲。②瞳孔检查，伪盲者双眼瞳孔应等大(需排除药物引起的瞳孔扩大)。

观察瞳孔对光反射，伪盲眼直接对光反射存在，健眼间接对光反射也存在，但要注意外侧膝状体以后的损害，可不发生瞳孔大小、形状及对光反射异常。③瞬目试验.将健眼遮盖，用手指或棉捧，在被鉴定人不注意时，做突然刺向盲眼的动作，但不要触及睫毛或眼睑，如为真盲则无反应，伪盲者立即出现瞬目动作。④同视机检查，用视角在10°以上的双眼同视知觉型画片，在正常眼位，如能同时看到两侧画片，则表示双眼有同时视觉功能，所谓盲眼为伪盲。⑤三棱镜试验:I.Duane试验，嘱被鉴定人向前方看一目标，在所谓盲眼前放一6△的三棱镜，三棱镜底可向内或向外，注意该眼球是否转动;如为伪盲，则眼球必向外(三棱镜底向内时)或向内(三棱镜底向外时)运动，以避免复视。II.将所谓盲眼遮盖，在健眼前放-6△底向下的三棱镜，，使其边缘恰好位于瞳孔中央，此时健眼产生单眼复视，然后去掉受检眼前的遮盖，同时把健眼前的三棱镜上移遮住整个瞳孔，如仍有复视则为伪盲。III．让受检眼注视眼前一点，以一底向上或向下的6△三棱镜置于健眼前，如果被鉴定人出现复视，则为伪盲。⑥柱镜重合试验(又名Jackson试验)，将一6.OODc柱和+6.00Dc柱镜片两轴重合，此时镜片屈光度等于0，放于健眼前，查双眼视力，然后转动任何一个柱镜片，使其与另一柱镜片轴呈垂直，则健眼视物模糊，再查视力，若视力仍不变则为伪盲(注意:对于原有屈光不正者，应注意，调整球镜片的度数)。⑦雾视法，将准备好试镜架的健眼前放一个+6.OODs屈光度的球镜片，所谓盲眼前放-0.25D。或+0.25Ds屈光度的球镜片，戴在被鉴定人眼前，如仍能看清5m远距离视力表上的视标时，则为伪盲。⑧雾视近距阅读试验(又名Harlan试验)，在被鉴定人健眼前置一+6.OOD。屈光度的球镜片，使成为人工近视，

令其读眼前17cm处的近视力表，在不知不觉中视力表移远，如被鉴定人读出，则表示为伪盲眼的视力。⑨视野检查法，检查健眼视野，但不遮盖所谓盲眼，如果鼻侧视野超过60°，则可考虑为伪盲。⑩红绿色试验，用红、绿两色镜片分别置于被鉴定人双眼试镜架上，令其阅读红字与绿字，若红、绿两色均能看出，则为伪盲。

(3)伪装视力降低的检验:①变换测试距离法。遮盖健眼，检查时若在5m看到0.2视标，然后令其走近视力表缩短检查距离，观察其视力变化，若在2.5m仍只能看到0.2视标，该眼可能为伪装视力降低。测试距离与视力的关系如表5-4(以5m标准国际视力表为例)。②视野检查法。检查视野，在不同距离用不同光标检查的视野，若结果显示范围无变化，则可能为伪装视力降低。

③雾视法。双眼分别查视力后，将镜架戴于被鉴定人眼前，在健眼前放一+12.ODs的球镜片，在低视力侧放一0.25Ds的球镜片，如双眼同时查视力，其视力较单独查低视力眼的视力好时，则该眼为伪装视力降低。④对比度视力检查法。对比度视力是在对比敏感度基础上发展起来的运用视标与背景的不同灰度对比度检查视力的方法，人眼对于不同对比度的视标，其视力值显著不同，对比度越低，视力越差。可通过对比度视力曲线是否异常及重复性是否理想，判断受检眼的视力测试结果是否可信。

更多的伪盲和伪装视力降低的检验方法，可参考《视觉功能障碍法医鉴定指南)(SF/ZJD0103004)。

(三)视觉电生理检查必要时，视觉电生理检查可以作为视力评估的重要参

考，以视诱发电位(visualevokedpotential,VEP)为首选。

1.视诱发电位VEP是视觉器官受到光或图形刺激后在特定部位所记录到的电位变化，一般是指在枕叶皮层所记录到的电位改变。VEP主要用于观察视神经和视觉传导通路功能的变化(实际上也与视区皮层功能有关)。因此，从视网膜到视皮层任何部位神经纤维病变都可产生异常的VEP。目前常用的VEP技术包括:闪光视诱发电位(flashvisualevokedpotential,FVEP)、图像视诱发电位(pantternvisuale-vokedpotential,PVEP)。图像翻转视诱发电位(pantternreversalvisualevokedpotential,PRVEP)属一种瞬态PVEP反应，在目前临床眼科及法医学鉴定实践中较为常用。作为稳态反应的扫描图像视诱发电位(sweepvisualevokedpotential,SPVEP)具有检测时间短、可直接“推算”电生理“阑值视力”的优势。

行VEP检查时，可按照脑电图国际10-20系统放置电极，作用电极置于0z位，前后中线枕后粗隆上方2-3cm、与两耳相平的连线上;参考电极置于Fz，鼻根部上方5-8cm，地电极置于耳垂或乳突位。使电极接触部位的电阻符合仪器的允许范围。

PVEP主要由NI、P1,N2和P2构成。因正常情况下各波(尤其前三个波)的潜伏期基本一致，故在P-VEP,通常也以各波的潜伏期值作为NI、P1、N2的标记，将这三个波分别记录为N75、P100和N135。PRVEP的模式波形如图5一1所示。

以PRVEP波形为例，在分析测量时，主要关注波形的分化情况(波形的完整性)以及各波的潜伏期值和振幅，其中最主要的判断指标依次为P100波的潜伏期与振幅。P100的振幅为P100减去N75的值。Wanger就正常PVEP的判断提出了三条标准:(1)双眼VEP波形振幅之差小于30%;(2)刺激双眼的VEP振幅较刺激单眼的YEP振幅增高25%以上;(3)双眼P100潜伏期之差小于5ms(也有较多文献认为双眼差值应小于10%)。

如果能够排除检查过程中注视不良或技术问题，VEP完全消失是有意义的，通常说明视通路已阻断。

FVEP主要用于检测被鉴定人的受检眼的神经传导通路是否仍然存在传导功能，可鉴别其视力下降程度究竟是否达到无光感的程度。在鉴别通过心理物理学方法测得的视力下降程度究竟是否真实可靠时,主要运用

PRVEP,SPVEP(均属PVEP)。影响PVEP结果的因素很多，在排除注视程度、刺激屏照度、检测距离、刺激范围以及黑白对比度等因素的前提下，图像(如棋盘格或条栅格)的大小就成为最重要的因素。目前国内外已有较多研究报告证实PVEP可用于推断视力水平，并普遍认为较之视力表测试等心理物理学检查方法，PVEP是一种客观的视功能检测手段，可用于“客观视力”的测定和推断。在法医学实践中，若通过检查眼球结构，未发现其存在足以引起视力下降的损伤性改变或其他病理因素，而视力检测结果却显示视力水平异常低下时，可运用PVEP验证视力检测结果。因此，其主要应用对象是疑有不合作(伪盲)者及癔病患者。

PVEP测定电生理视力有两种方法，一种是直接测量法，另一种是外推法。

直接测量法测定电生理视力的基本原理是:根据不同空间频率的PVEP反应波形，测定可以记录PVEP反应的最高空间频率(也即最小刺激视角、阑刺激视角或阑视角)对应的视角，进而换算成视力。这里所说的视角是指刺激图形(如棋盘方格)水平方向与受刺激眼球所对应的角度。检测时，一般按照刺激图形由大到小的顺序分别记录多个PVEP反应，直到记录不到波形为止。

能观察到PVEP波形的最小刺激图形(即最小刺激视角)所对应的视角即可用于视力推算。现有文献报道较多的直接测量法有以下三种手段:(1)与实验室参考值比对，根据所获得的能引出反应的最小刺激视角(阈刺激视角或阈视角)来推断受检眼的视力水平;(2)根据回

归公式推算受检眼的电生理视力;(3)根据引出最佳电生理反应的刺激视角(最佳刺激视角)来推断受检眼的视力水平。

外推计算法在直接测量法基础上发展而来，它是根据不同空间频率下的PVEP反应，建立图形VEP振幅一空间频率曲线及回归方程，进而推算视力(其实际推算的是视力的理论阈值)。SPVEP即是运用外推计算法直接进行电生理视力推算的。和传统的PVEP相比，SPVEP不易受外界因素干扰.检查时程缩短，具有快捷、简便的优点，值得进一步加以关注。

有必要指出的是，虽然VEP是一种视功能评定的客观方法，但在实际应用时应注意:(1)VEP属于皮层电位，被鉴定人的精神状态对结果有一定的影响，因此实验中应保持其处于清醒、安静状态;(2)被鉴定人的注视程度对于检测结果影响很大，注视不良可造成波形潜伏期延迟、振幅降低甚至完全消失，对此不能误认为视功能障碍;(3)某些病变或损伤致周边视野受损而中心视力尚可，此时PVEP可能仍能引出较正常的波形，因此在分析PVEP结果时需注意周边视野情况;(4)多种眼病可能影响PVEP结果，因此在鉴定时应注意排除自身疾病的影响;(5)各实验室均应通过实验建立自己的正常值产不宜盲目照搬已有文献报道的数据;(6)PVEP波形有一定的个体差异，因此双眼比对具有重要意义;(7)PVEP检测时务必考虑屈光不正和屈光间质混浊的影响，进行充分的屈光矫正;(8)PVEP波形虽然是客观的，但分析是主观的，且仍然受到受检者合作程度的影响，因此对其结果

的解释须十分慎重;(9)PVEP只是在一定条件下才能反映视力障碍的大致程度，应坚持根据各种检查结果全面分析、综合判断的鉴定原则。

总之，无论瞬态PVEP还是稳态PVEP，都是推断视力的有效手段，但在实际鉴定中仍只能作为参考依据，而应结合眼部结构检查结果、视力的心理物理学检验结果综合评定。

2.视网膜电图除VEP外，视网膜电图(electroretinogram,ERG)是另一项重要的视觉电生理技术。ERG可用于评估视网膜的功能，法医学鉴定中常需要联合运用ERG与VEP检测。

举例来说，法医学鉴定中同时记录PVEP与图像视网膜电图(pantternelectroretinogram,P-ERG)就具有重要的意义。若被鉴定人“伤眼”PVEP异常，鉴定人不能确认该结果的可靠性时，可记录双眼P-ERG，特别注意“伤眼”

的P-ERG，如P-ERG也是异常的，那么“伤眼”视力障碍为器质性的可能性大。

检测ERG时，可按如下方法安装电极:作用电极置于角膜，地电极置于耳垂或乳突，参考电极置于前额中央或放于双极电极的开睑装置内。应用全视野Ganzfeld球形刺激，按照视觉电生理国际标准化委员会提出的视网膜电图国际标准，通常记录5个反应:暗视视网膜电图、暗适应视网膜电图、振荡电位、明视视网膜电图、闪烁反应。

上述各种检查方法，因成分起源不同，能分别反映视网膜不同细胞的功能状态。检查前须对被鉴定人做好如下准备:(1)充分散瞳;(2)一般明适应或暗适应至少20分

钟，如先前曾进行眼底照相等检查，则暗适应需1个小时;(3)眼球保持固视。

(四)眼球缺失或者英缩1.眼球缺失眼球缺失是指眼球作为视功能的主要结构已经缺失，不存在任何视功能。通常包括如下情形:(1)眼球完全摘除，尚未行义眼植人术的;(2)眼球完全摘除，已行义眼植人术的;(3)眼内容物剜除，未行进一步整形治疗的;(4)眼内容物剜除，已行整形治疗的。

2.眼球萎缩眼球萎缩，是指眼球作为视功能的主要结构虽然存在或者部分存在，但视功能已经消失或者仅存定位不准确的弱光感视力。其判断标准包括:(1)眼球外形改变、全面缩小，继续保留影响容貌;(2)眼球突出度较健眼明显降低;(3)通过超声或CT等影像学检查可以发现眼球内结构萎缩、毁损，不再能清晰辨认;(4)眼球无功能，视力在光感以下;(5)眼压改变，通常表现为眼压降低;(6)无继续治疗价值，具有眼球摘除的手术适应征。

第二节损伤致视野缺损

一、 鉴定标准条款

二、释义:

(一)视野及其视野缺损的基本概念视野是法医学鉴定中除视力外另一项重要的指标。当眼球正视前方一固定目标，在维持眼球和头部不动的情况下，该眼所能见到的空间范围称为视野。视野的大小通常以圆周度表示。

正常视野类似不规则的椭圆形，颞侧最大，下方次之，鼻侧因有隆起的鼻背遮挡而稍小，上方因有上眼睑遮挡为最小，中心偏颞侧有一竖直椭圆形生理盲点。

若受检眼视野的周界缩小或视野的范围内出现不能看见的盲区，则属于视野缺损。依据视野缺损的大致形态特征，可分为向心性缩小、象限性缺损、偏盲、生理盲点扩大等。

视野缺损的程度可通过视野检查进行评估。

(二)视野的检查方法一般先查健眼，后查伤眼;也可先查右眼，后查左眼。疑有伪装视野缺损的，可重复检查，以观察结果的可信度。

对比法视野检查可作为初步筛查有无视野缺损的方法。对于可能存在视野缺损的被鉴定人，应进一步行视野计视野检查。目前常用计算机自动视野计。

计算机自动视野计种类繁多，但原理相同，基本结构包括:(1)固定装置。有固定头部的结构和供被鉴定人固视的注视点。(2)视标及移动装置。视标可有不同直径大小(1mm,3mm,5mm,10mm),不同直径的视标，其测得的正常眼的视野值也不同，直径大的视标用于检测周边视野，1mm直径的视标主要供检查中心暗点用。

(3)照明。在检查过程中照明的强度不能改变，重复检查时条件亦不能改变。(4)记录装置。通常为自动记录。

计算机自动视野计包括多种检测程序，常用的为静态视野检查与动态视野检查。前者主要用于检查中心视野(通常为30度视野范围内)的检测。后者是用同一刺激强度光标从某一不可见区(如从视野周边不可见区)向中心可见区移动，以探查不可见区与可见区的分界点。动态视野检查的优势在于易行和快速，且能够全面地衡量视野范围，测定周边视野，对法医学鉴定具有重要意义。

法医学鉴定动态视野位查时推荐使用5mm直径的视标测定。

静态视野检查结果的视敏度变化趋势往往与动态视野俭查结果基本吻合，因此，同时运用两种方法，也是鉴别

伪装视野缺损的有效手段。

影响视野检查结果的因素很多，需在鉴定时加以特别注意。这些影响因素可能包括(但不限于):(1)年龄，是影响心理物理检查的主要因素。随着年龄的增加，视网膜敏感性逐渐下降，等视线呈向心性缩小。有报道称在24岁以后，年龄每增加10岁，平均光敏度下降1dB。

(2)瞳孔大小，一般要求做视野检查时为自然瞳孔，过小会严重影响视野检查的结果，但过大则会影响视网膜成像的质量。(3)被鉴定人受检眼的明适应或暗适应程度，明适应状态时，黄斑的功能处于最佳状态;在暗适应状态时除黄斑中心凹外视网膜对光的敏感性有所提高。在做视野检查的时候，受检眼应充分适应视野计的背景照明。

(4)固视情况，在视野检查时，固视的好坏对检查结果精确性影响很大。应采用计算机视野计所附带的固视检测程序。(5)屈光不正，未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，检查结果不能代表真实的视野，因此检测时应选择适合的矫正镜。(6)学习效应，初次接受视野检查的被鉴定人在复查时，等视线常比初次结果略大。但是随着视野复查次数增加，学习效应的影响会变小。(7)人为因素，如镜片架边缘、矫正镜片、高假阳性率、高假阴性率等，在法医临床学鉴定中应加以充分注意。(8)检查技术方面，如鉴定人的经验、应用的视标、背景照明、刺激时间都会影响检查的结果。

(三)视好缺损的评估正常眼的视野范围为:颞侧最大，向下次之，鼻侧因有隆起的鼻背遮挡，故稍小，向上因有上眼睑遮挡，为最

小。八个方位视野度数正常值分别为:颞侧85°,颞下85°，下方65°，鼻下50°，鼻侧60°，鼻上55°，上方45°,颞上55°。

视野缺损通常为以下两种情形:(1)一眼规则性向心性视野缺损，残余视野半径小于60°者;(2)一眼不规则性视野缺损，残余视野有效值不足96%者。

需评价视野缺损程度时，可通过周边视野检测结果计算得出视野有效值，再换算成视野半径(或直径)。计算时，先在视野检查图上取颞侧、颞下、下侧、鼻下、鼻侧、鼻上、上侧、颞上共八条子午线，读出与视野曲线相交的数值。视野正常的人测得的视野曲线在8条子午线的交点之值合计为500。在计算受检眼的实际视野时，可将所测得的8个方向子午线的实际视野度数值相加，再除以500，获知实测视野有效值:

实测视野有效值(%)=(8条子午线实测视野值之和/500)x100%。

根据计算所得视野有效值，查表5-2，可以获知其残存视野所相当的视野半径。

表5-2视野有效值与残存视野半径、直径对照表

举例:某被鉴定人右眼动态视野检查情况如图5-2所示。

图5-2某被鉴定人右眼动态视野检查结果

根据图5-2，该被鉴定人右眼八个方位的实测视野数值分别为:颞侧60°颞下60°，下方35°，鼻下5°,鼻侧5°，鼻上8°，上方52°,颞上55°。上述数值之和为280°。按上述公式计算，视野有效值为56%，查表5-2，

其右眼残存视野半径为35°(视野直径70°)。

视野缺损的程度按表5-3分级。

表5-3视野缺损的程度

上述视野检查方法的基本原理仍然是心理物理学检验。近年来有文献报道，多焦视觉电生理技术可用于客观视野评估，其应用前景值得关注。

(四)视力障碍与视野缺损的相应关系视力障碍与视野缺损均属视觉功能障碍，两者性质、临床表现、检查方法均不同，但均属于眼外伤后损伤程度法医学鉴定中重要的评价指标。若双眼分别存在视力障碍与视野缺损，两者可按表5一4进行折算(折算关系并不一定可以与现行标准的条款内容完全对应)。

表5-4视力障碍与视野缺损相应关系

第三节眼球部分结构损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

(一)眼球部分结构摄伤1.眼球穿通伤或者眼球破裂伤眼球穿通伤多指锐器作用致眼球全层穿孔性损伤，包括角膜穿通伤、角巩膜穿通伤与巩膜穿通伤。眼球穿通伤一般发生于外力直接作用部位。

眼球破裂伤多指钝性外力作用致眼球全层破裂，眼球内外沟通。眼球破裂伤可发生于外力直接作用部位，但更多远离打击点，可发生于眼球后壁巩膜尤其是眼外肌止点处。

不论眼球穿通伤或破裂伤，均造成眼球开放，内容物可能丢失，并有潜在的眼内感染风险，即使愈合后也会在角膜或巩膜遗留瘢痕，因此均可在损伤当时直接鉴定为轻伤二级;遗留严重视力障碍的，待医疗终结后再行复检，视视功能(视力、视野)检验结果重新评定伤情。

眼球壁非全层损伤，如角膜浅层裂伤、球结膜裂伤等，不属于本条款规定的范畴。

2.眼前段损伤出现下列眼前段结构损伤性改变的，一经确诊，即可直接评定为轻伤二级;遗留严重视力障碍的，待医疗终结后再行复检，视视功能(视力、视野)检验结果重新评定伤情。

(1)角膜斑翳或者血管翳。角膜损伤因涉及深度范围不同，可遗留不同程度的角膜混浊，包括云翳、斑翳和白斑。角膜斑翳和白斑往往可凭借肉眼看到，影响容貌，且往往影响角膜屈光和透光，进而对视力造成不同程度的

影响。

角膜血管翳是指角膜损伤后新生血管长入，常既影响容貌，又影响视力。

(2)前房出血。也称前房积血，根据积血占前房的容量可分为三级:少于前房容量的1/3，为I级;介于1/3至2/3者为II级;多于2/3者为III级。也有以积血平面的实际高度(毫米数)来表示程度的。

少量前房出血多能自行吸收，不遗留明显后遗症。中至大量前房积血可能遗留继发性青光眼、角膜血染等不良后果。

当积血量多、吸收慢，伴眼压升高，经药物治疗后5-7日不能控制，或者出现凝血块不能自行消散、吸收，或者估计很可能遗留角膜血染等严重后遗症的，需行手术治疗。手术治疗主要包括前房冲洗术及凝血块清除术。

(3)外伤性白内障。钝挫伤所致白内障大致可分为五类:①晶体表面出现浅淡的Vossius环;②玫瑰花样(或放射状)混浊;③点状白内障;④板层白内障;⑤全白内障。前三种往往对视觉功能的影响不很明显，一般不属于轻伤范畴;后两种对视力有一定影响，可直接依据相应条款鉴定为轻伤二级。

外伤后白内障形成严重影响视力而未行白内障手术治疗的，可根据标准相应条款鉴定为轻伤二级。待白内障手术治疗后，若仍然存在严重视力障碍的，可再行检验、鉴定，明确视力障碍的原因，重新评定损伤程度。

外伤性白内障须注意与先天性白内障、年龄相关性白内障以及并发性白内障等自身疾病鉴别。

(4)睫状体脱离与房角后退。睫状体脱离又名睫状体分离，多发生于钝性眼部挫伤后，可导致睫状体韧带断裂、睫状体与巩膜突分离，重者脉络膜脱离，最终出现房角后退。

房角后退在伤后眼前段屈光介质透明的情况下多可检查发现，是引起青光眼的危险因素。一般说来，房角后退的程度越重、范围越大，发生青光眼的概率也越高。

睫状体脱离与房角后退主要通过前房角镜检查、眼前段光相干断层扫描检查(SL-OCT)、超声生物学显微镜检查(UBM)确诊。

(5)虹膜根部离断或者虹膜根部缺损。虹膜全周360°，每90°为一个象限。当虹膜根部离断或者缺损范围超过90°时，符合本条款规定的轻伤二级。

(6)晶状体脱位。包括晶状体全脱位与半脱位。主要通过前房角镜检查、眼前段光相干断层扫描检查、超声生物学显微镜检查确诊。

(7)外伤性青光眼。青光眼是指眼内压力增高超过个体能够承受的极限，造成视神经损害、视野缺损及视力下降等一系列视功能损伤的病变。外伤性青光眼是一个比较宽泛的概念，多种类型的眼损伤都可以引起眼压异常增高，导致青光眼的发生。随着临床实践研究的进展，发现许多高眼压的人并不发展为青光眼，而某些眼压正常的人却可以进一步发展为视野逐渐缩小及视神经损害。因此，青光眼的诊断中不能单纯以眼压测定的平均值为青光眼诊断的标准，还应结合其他检查。

常见的外伤性青光眼包括:眼内出血及晶体损伤所致

青光眼，钝性挫伤致房角后退性青光眼。前者发生于外伤后早期或早中期，多与房角处房水回流受阻有关。后者发生于外伤后中晚期，其病理类型与慢性开角型青光眼类似。

外伤性青光眼需与病理性青光眼鉴别。在具体鉴定时可以参考以下原则:①在诸如外伤性前房积血致小梁网阻塞、前房积血或眼内铁异物存留致含铁血黄素沉积、玻璃体积血进入前房使血红蛋白被吞人巨噬细胞而阻塞小梁网(溶血性青光眼)、玻璃体积血致血影细胞进入前房阻塞小梁网(血影细胞性青光眼)、外伤性晶状体脱位致继发性开角型青光眼(继发性分泌型青光眼)或致瞳孔阻滞、周边前粘连(继发性闭角型青光眼)、外伤性炎症性闭角型青光眼(外伤性葡萄膜炎，眼内感染，化学性眼外伤)、外伤性新生血管型青光眼(周边前枯连、血管膜覆盖前房角)、角膜穿孔后周边前粘连和/或粘连性角膜白斑(继发性闭角型青光眼)等情形下，可判定外伤与青光眼之间存在直接因果关系。②被鉴定人存在青光眼发生的解剖因素(如小眼球、浅前房、窄房角、短眼轴等)，经调查，既往眼压控制良好或无症状，本次外伤及其并发症可能导致房水回流障碍，外伤后出现青光眼急性发作表现，或者外伤导致眼部改变而影响了既往青光眼的疗效。鉴定时需要系统回顾病史，确定被鉴定人既往青光眼是否控制，有无经常反复发作及视功能损害演变情况，综合分析、判定外伤与青光眼之间的因果关系。③伤前即已存在青光眼疾患(通常双眼均存在病变，可一眼先发病)，本次眼部外伤程度显著轻微或严重程度难以确定,青光眼急

性发作的病史无从考证，伤后早期查体发现慢性青光眼体征，眼压稳定，青光眼导致的视功能损害稳定(无明显进展)，则可以认为外伤与青光眼之间存在因果关系的依据不足。

对于眼部钝挫伤后出现一过性眼压增高但很快恢复正常且未遗留明显视觉功能障碍后遗症的，不能认定为外伤性青光眼。，万(8)外伤性低眼压。其是指眼球外伤后再未发生葡萄膜炎或虹膜睫状体炎的基础上，眼压显著降低至8mmHg(1.07kPa)以下。临床上一般分为两类:①暂时性低眼压。外伤后眼压一度低于正常，但在短时间内经治疗可逐渐恢复，一般无眼球后极部损害，视功能多属正常。②顽固性低眼压。外伤后眼压长期低于正常，经治疗效果不显著，可引起视乳头、视网膜、脉络膜及黄斑部水肿，并发晶体状混浊，导致永久性视功能损害。短暂的眼压降低且未出现任何视觉功能障碍的情形不属于本条款规定的轻伤二级。

眼压降低提示可能存在隐匿的眼球壁不完整、睫状体功能障碍、视网膜脱离等。

3.眼后段损伤出现下列眼后段结构损伤性改变的，一经确诊，即可直接评定为轻伤二级;遗留严重视力障碍的，待医疗终结后再行复检，根据视视功能(视力、视野)检验结果重新评定伤情。

(1)玻璃体积血。玻璃体积血起始时往往局限，而后多可散开，相当部分可遗留玻璃体机化、条索形成，有

引发牵拉性视网膜脱离的危险。可通过眼底镜直接观察、眼超声探查等方法确诊。需注意与玻璃体混浊、玻璃体后脱离等疾病鉴别。

(2)外伤性视网膜脱离。视网膜脱离是较为复杂的眼病，判断是否属于外伤性视网膜脱离时须与多种眼病鉴别。外伤致视网膜脱离的形成可能包括以下几种情形:

①外伤致锯齿缘离断。此类情形是损伤直接导致视网膜脱离的各种情形中较常见的，通常外力较大，损伤部位多为鼻上方与颈下方，其机制可能是眼球赤道部在受到钝性外力冲击后异常扩张并对玻璃体基部形成牵拉作用，在锐器伤时则可能为锐器直接损伤相应锯齿缘。②外伤致视网膜下出血继发视网膜脱离。这类视网膜下出血通常为脉络膜出血，也可能为炎症渗出，可发展形成视网膜脱离。③损伤导致玻璃体出血继发视网膜脱离。损伤可导致玻璃体出血及机化，机化条索可对视网膜形成牵引作用，进而继发视网膜脱离。④外伤致视网膜变性、裂孔形成并继发视网膜脱离。钝性挫伤可导致视网膜变性、萎缩，进而形成视网膜裂孔，加之玻璃体液化、机化牵拉等作用，可继发视网膜脱离;这种情形在高度近视伴有眼底变性者更易发生。⑤牵拉性视网膜脱离又可分为两种情形。其一是，眼球穿通伤或眼球内异物取出术后，造成眼球内出血及炎症反应，玻璃体变性、机化条索及机化膜形成，最终机化组织收缩，形成非裂孔性视网膜脱离;其二是，眼球穿通伤或手术切口的瘢痕牵拉，也会造成牵拉性视网膜脱离。

在鉴定实践中，还可参考以下原则分析、判定视网膜脱离与外伤的因果关系:①眼部严重损伤，如眼部穿通伤

导致眼内容物流失，清创缝合术中发现视网膜脱离;穿通伤、钝挫伤等导致玻璃体出血，机化后并发视网膜脱离;玻璃体切割手术，取出硅油后或者气体吸收病程中发生视网膜脱离。上述情况下无论视网膜是否存在基础病变，外伤或其并发症单独存在即足以引起视网膜脱离，判定外伤与视网膜脱离之间具有直接的因果关系。鉴定的关键在于判断玻璃体出血、机化是否为外伤性，需要排除糖尿病、视网膜静脉炎等导致玻璃体、视网膜出血病变。②外伤前存在的眼部基础病变仅为视网膜脱离的危险因素，病变本身或者病变程度尚不足以直接引致视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、马凡综合征、无晶状体眼、玻璃体切割术后，当眼部外伤达到一定的严重程度，方能导致视网膜脱离，应判定系在原有自身病变基础上导致视网膜脱离，外伤为主要原因或与自身疾病起到相当(同等)作用。③外伤前即已存在诸如高度近视、糖尿病眼底病变等所导致的严重的视网膜、玻璃体变性，眼部基础病变严重，眼部外伤轻微，判定外伤仅为视网膜脱离的次要因素(如起到了一定的促进或诱发作用)。④眼部外伤不能确定，视网膜脱离发生时间不能确定，且伴有眼部基础病变时，因不能明确是否为外伤后发生的视网膜脱离，故不宜判定因果关系。

孔源性视网膜脱离常发生于伴有视网膜变性、裂孔改变的高度近视者，可以说高度近视是孔源性视网膜脱离最常见的高危眼病。实际上，把存在眼轴过度延长、视网膜和玻璃体发生不同程度变性的高度近视，称为病理性近视(或称进展性近视、恶性近视)更为合理。通常情况下，

此类近视多为高度近视，呈常染色体多基因隐性遗传，玻璃体变性可开始于青少年，可发生于不同年龄组，常双眼发病。当具有眼底改变的近视眼遭受外伤后发生视网膜脱离.需对外伤及疾病情况进行详细分析。仔细审查受伤当时的病历记载，判断受伤当时损伤的严重程度;再进行细致的眼部检查，观察目前是否遗留外伤的痕迹。大致可以分为以下几种情形:①外伤是视网膜脱离的直接原因或主要原因。若眼部外伤较为严重，存在严重的眼睑损伤，角膜擦挫伤，前房积血，晶状体脱位，玻璃体积血，视网膜、脉络膜出血等情形，而既往仅为轻度近视或为正视眼，无明显眼底变性，或虽为高度近视，但眼底变性程度尚不足以直接导致视网膜脱离，则可认为外伤在视网膜脱离中起主要作用或是视网膜脱离的直接原因。②外伤与视网膜脱离之间存在相当(同等)因果关系。若作用外力达到一定程度，如在损伤当时存在眼睑损伤、前房出血、玻璃体出血、眼底出血等情形，同时存在明显的眼底变性，可认为外伤与视网膜脱离系相当因果关系，外伤参与度为50%。此时，损伤与疾病的作用几乎相当，两者单独存在，一般均不至于导致目前后果。③外伤是视网膜脱离的次要原因。例如，受伤当时仅有眼睑癖血，或虽有前房出血，但量少，并在1-2天内吸收，余未见损伤性改变，说明外伤较轻微。在体格检查中，发现存在玻璃体液化、混浊，高度近视眼底改变，眼底存在视网膜格子样变性或视网膜萎缩甚至视网膜裂孔等。此时，认为外伤是视网膜脱离的辅助因素或诱发因素(即外伤促进了疾病的发生、发展，或者在一定程度上加重了其程度,但疾病的主

要原因为本身病理改变或潜在性病理基础）。④外伤显著轻微的，且视网膜脱离距损伤时间间隔较久，则认为外伤与视网膜脱离之间无因果关系。

总之，外伤后发生孔源性视网膜脱离的伤病关系最为复杂，需特别注意分析、判断。鉴定时应重点考察:外伤的严重程度、自身眼部病变的严重程度、视网膜脱离距离损伤的时间、视网膜脱离的部位与范围、伤前眼科与视力状况、健眼眼底状况、诊疗经过、诊疗后果等。

(3)外伤性视网膜出血。视网膜出血与多种自身疾病或病理基础相关，外伤可能只是原因之一，需注意伤病关系的分析、判断。

挫伤可导致视网膜毛细血管受损致血管破裂性出血，或因血管壁通透性改变引发漏出性出血。视网膜出血包括:视网膜前出血，即视网膜神经上皮层与玻璃体后界膜之间的出血;视网膜层间出血。因出血量及出血部位不同，视网膜出血形态表现各异。少量的视网膜出血可局限于视网膜内，出血量多的可进入内界膜下，甚或穿透破裂的玻璃体后界膜进入玻璃体腔。患有眼底动脉硬化、血管炎、周围静脉炎等病变者，在遭受外伤后较易引发视网膜出血，视网膜中央静脉病变(如阻塞)等，可引起自发性出血，均需加以鉴别。

可通过眼底荧光血管造影(FFA)等辅助检查以明确视网膜出血并与其他眼病进行鉴别。

(4)外伤性黄斑裂孔。近年的研究证实，外伤在黄斑裂孔的病因中只占约10%。外伤性黄斑裂孔的发病原因可能是玻璃体机化后产生的急性牵拉作用.也可能是黄

斑部损伤形成的假性囊样水肿继发引起。此外，黄斑部视网膜内出血，也是黄斑裂孔的可能原因。裂孔形成多在外伤后2-4周。此外，在所有的外伤性黄斑裂孔者中，几乎均存在玻璃体后脱离，提示即使外伤是黄斑裂孔的主要原因，自身因素也很可能起到了一定的作用。

黄斑裂孔又可以分为板层裂孔与全层裂孔。眼底检查可见后极部存在椭圆形红色病变，全层裂孔者边界更为清晰，形状也更近似椭圆。板层裂孔者多保留稍好的中心视力，有人统计外板层裂孔的视力多在0.5一1.0之间，内板层裂孔的视力多在0.2一1.0之间;而全层裂孔者的视力下降更为明显，多降低至0.1以下。

鉴定时需根据其伤后诊治经过分析眼部病情变化是否符合外伤性黄斑裂孔的病理生理学规律，并注意排除高度近视及多种玻璃体视网膜病变导致黄斑裂孔的可能。

可通过眼底光相干断层扫描(OCT)与眼底荧光血管造影(FFA)等辅助检查确诊黄斑裂孔。

(5)外伤性脉络膜脱离。钝性挫伤引起的外伤性脉络膜脱离可能引起低眼压并致视功能受损。主要通过B型眼超声确诊。

(二)斜视、复视1.斜视正常人眼平视前方时为第一眼位，在其正前方平双眼水平高度以烛光或聚光手电在30-40cm外投照双眼，可见角膜映光点位于瞳孔中央。此方法称为角膜映光法。若外伤致一条或多条眼外肌或其支配神经损伤(麻痹)，可致第一眼位不正。

眼球向上方、下方、颞侧、鼻侧注视时的眼位为第二眼位，向颞下、颞上、鼻下、鼻上注视时的眼位为第三眼位。斜视即眼位不正，眼位异常即属斜视。

眼球向颞侧、颞下、下方、鼻下、鼻侧、鼻上、上方、顺上转动时，双眼球动度基本对称。正常人眼的动度为:向颞侧及鼻侧可致巩膜基本消失或仅余极小的三角形白色巩膜;向上(下)方时角膜下(上)缘基本平内、外眦连线。若外伤致一条或多条眼外肌或其支配神经损伤(麻痹)，可致眼球在某一方向或某几个方向的运动受限。

斜视按其不同注视位置及眼位偏斜变化，可分为共同性和非共同性斜视。按其融合状态又可分为隐性斜视;间歇性斜视.又称恒定性斜视，属显斜范畴，为隐性斜视和显性斜视的过渡形式;显性斜视。按其注视状况分为交替性斜视和单眼性斜视。按发病年龄分为先天性斜视和获得性斜视。按偏斜方向分为水平斜视(包括内斜视、外斜视)和垂直斜视、旋转斜视。外伤后斜视多为非共同性、恒定性、获得性斜视，但隐性和显性斜视均可见，偏斜方向也因直接与受累眼外肌相关而呈现不同表现。

外伤性斜视的常见原因包括:(1)眼外肌腱断裂。

肌腱断裂时立即出现眼球运动障碍，初期可被结膜淤血、水肿及眼睑肿胀等征象所掩盖，待淤血、水肿吸收后，眼球运动受限显现并出现复视。(2)眼外肌陷人或嵌顿。

如眼眶壁爆裂性骨折(通常为内侧壁或眶下壁骨折)导致眼外肌嵌顿于骨折的眶壁处，可致眼球运动障碍，引起限制性斜视。(3)眼外肌出血及瘢痕形成。创伤后瘢痕及邻近组织粘连，造成眼位异常及运动受限。(4)眼球

移位。眶部外伤致眼球在眼眶内向某一方向发生移位，眼外肌运动不能补偿，可致眼球运动受限。当眼球移位程度不显著时，眼外肌可能发挥代偿性作用，纠正眼位并避免复视，但易引起不适感和视疲劳。(5)运动神经损伤。

包括支配眼外肌的外展神经、滑车神经、动眼神经损伤，可引起相应的眼位异常及运动受限。

斜视可采用角膜映光法检测。若映光点在瞳孔边缘者，属斜视15°;在角膜边缘者.属斜视45°;在瞳孔边缘与角膜边缘的中轰，属斜视30°。运用交替遮盖法可检测有无眼位偏斜倾向，运用遮盖一去遮盖法可以明确眼位偏斜倾向属于显斜视还是隐斜视。

可采用同视机的主观斜视角和客观斜视角精确测量斜视度数。

确认外伤性斜视需注意与自身眼病鉴别。

2.复视存在眼位异常或虽不存在明显眼位异常但存在眼肌麻痹等因素时，可导致双眼视物重影，称复视。复视即指一物体在双眼视网膜的非对应部位而被感知为两个物像。隐性或显性斜视均可引起复视。

复视的检查方法主要有红玻片试验与同视机检查法。

(1)红玻片试验。红玻片试验是复视最常用的检查方法，该试验应在半暗室内进行。

一般将红玻片置于右眼前，在保持被鉴定人头位不动的情况下，距眼正前方50cm(也可为1m)用烛光(或聚光手电)投照，检查并记录九个方位(右上方、右方、右下方、前上方、正前方、前下方、左上方、左方及左下

方)的视觉图形。

结果判断原则:①首先询问复视像是水平分开还是垂直分开;②然后询问各方向复视像的分开距离;③询问周边像属何眼，可以判定该眼的眼外肌有受累，此方法适用于单条眼外肌麻痹造成的复视，但不能区分麻痹性斜视和限制性斜视。

(2)同视机检查法。可采用同视机的九个诊断眼位检查法与红玻片试验结果相互验证。也可通过同视机的其他检查方法加以鉴别，如复视者有的不能融合，有的融合范围会发生偏离;复视者在有复视的方向无立体视觉。

虹膜根部离断、晶状体脱位或半脱位等眼外伤可引起单眼复视,不属于本条款规定的情形。

第六章颈部损伤

颈部解剖结构特点:颈部向上与颅底相接，向下与胸腔相交通，内有脊髓、大血管、气管、食管、喉等重要器官，位置十分重要，损伤后可发生大出血、窒息、瘫痪、昏迷等严重后果，甚至迅速死亡。

颈部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤，前者多为钝性损伤，撞击、钝器打击以及绳索吊、勒等都可以造成;后者多为锐器刺戳、切割，火器射击等所致;但钝性损伤强度足够大时，也可造成颈部的开放性损伤。

第一节大血管损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.颈部大血管特指颈总动脉。

2.颈部血管损伤辅助检查:①彩色多普勒超声检查(CDU):可准确确定某一动脉的损伤及损伤大小，亦可探得有无动静脉瘘的存在及瘘口大小;②介入造影:利用注入造影剂检查可快速、清晰了解受损血管的情况，可检查血管是否破裂、是否有血栓、是否狭窄以及狭窄的程度，既是一种诊断技术，也是一种治疗手段。

3.血栓检查:因外伤性血管内皮损伤后，通过止血机制形成，早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓，通过多普勒血管超声、介人造影、CT,MRI等检查可以判明血栓部位及形态。

4.动脉破裂诊断:①喷射性出血:血液从伤口呈喷射流出，颜色鲜红;②搏动性肿块:动脉破裂，血液流出至颈部软组织及皮下，迅速膨大成一血肿，按之有搏动感，临床上称之为外伤性动脉瘤或假性动脉瘤;③休克症状:出血严重又未能及时抢救者往往出现失血性休克，面色苍白、脉搏细数、血压降低以及血常规检查见红细胞数、血红蛋白量等急剧下降。

第二节甲状腺及甲状旁腺损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.甲状旁腺位于甲状腺中，通常有四个，左右各一对，甲状旁腺主要生理功能是分泌甲状旁腺激素(PTH)，能够调节钙的代谢，维持血钙平衡，分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐溺症;功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。甲状旁腺损伤缺失或者血供不足，均可造成甲状旁腺功能减退、低下，导致钙吸引减少，出现手足抽搐;轻者仅有面部或者手足麻木感、强直感，伴心前重压感，重者可出现面部肌肉和手足的抽搐。

2.甲状腺为人体内最大的内分泌腺体，由左右两个腺叶及连接两腺叶的峡部组成，呈蝶形，其主要生理功能是合成甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必要原料，甲状腺是人体吸收、聚存和利用碘的唯一场所。甲状腺激素包括T3,T4和FT3,FT4。T3,T4常与甲状腺

球蛋白密切结合，储存十甲状腺滤泡内，不能通过毛细血管，必须经过水解酶解离后，以游离形式的FT3、FT4释放人血。甲状腺激素的生理功能极为广泛，几乎遍及全身各系统，可影响机体的生长、发育、组织分化、物质代谢及各种器官和系统的功能。甲状腺损伤致腺体缺损或者由于残余腺体的血供不足，均可造成甲状腺素分泌缺乏或不足，致甲状腺功能减退、低下，出现一系列临床综合征，主要表现为皮肤和皮下组织水肿，以面部为主。患者临床症状表现为感觉疲倦、表情淡漠、智力迟钝、动作缓慢、性欲减退、脉搏减慢、体温降低、怕冷等。

3.甲状腺或者甲状旁腺损伤评定为重伤二级需要同时符合以下条件:①出现严重的甲状腺或者甲状旁腺功能低下的临床症状;②甲状腺功能低下检查的指标达到重度标准:T3,T4或者FT3,FT4低于正常值，TSH>

50μU/L;甲状旁腺功能低下检查的指标达到重度标准:

空腹血钙<6mg/dL;③甲状腺损伤后功能低下，终生需要药物依赖，或者需要进行甲状腺的移植手术。

4.由于甲状旁腺位于甲状腺中，所以单纯的甲状旁腺挫裂伤并不存在。只要有甲状腺的挫裂伤，即使没有出现功能低下，也可评定为轻伤二级。

第三节咽喉部损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.咽分鼻咽、口咽、喉咽三部分,是漏斗形肌性管道，前后扁平，位于第1-6颈椎前方，为呼吸道与消化道的共同通道。成人长约12cm，上起颅底，向下于环状

软骨下缘与食管口连接。咽的后壁及侧壁完整，前壁与鼻腔、口腔、喉腔相通。咽喉在人体结构中占重要位置，涉及呼吸、进食、发声构音等重要功能。咽喉部的损伤通常有以下类型:

(1)暴力性损伤:锐器、钝器、火器等暴力因素均可造成咽喉的直接损伤，如锐器刺、切割，钝器打击、撞击或者掐、扼、勒颈，枪弹或者爆炸损伤等，可呈开放性，也可为闭合性。

(2)高温或者化学性气体烧灼伤:吸人高温干燥气体、高温蒸气或者化学性腐蚀性气体，可致咽喉及气管钻膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸困难，日后可因瘢痕形成致气管狭窄，或者囚声带损伤致发声构音困难。

(3)高温或者化学性液体烧灼伤:吞人高温或者化学性腐蚀性液体.可致咽喉及食管猫膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸、进食困难，日后可因瘢痕形成致气管、食管狭窄。

2.咽喉部损伤评定从重伤一级一直下延致轻伤二级，均有涉及。_咽喉部严重损伤致进食、呼吸依赖套管或者造口的，评定为重伤一级;损伤致咽部、咽后区、喉或者气管穿孔.或者损伤后遗留呼吸困难(3级)、遗留吞咽功能障碍(只能进流食》、发声障碍(重度)等表现之一的，评定为重伤二级;损伤后遗留发声、构音障碍或者吞咽功能障碍(只能进半流食)的，评定为轻伤一级;损伤造成咽喉软骨骨折、舌骨骨折或者出现窒息征象情形的，评定为轻伤二级。

第四节颈部皮肤损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.颈部以两侧胸锁乳突肌划分为前方的颈前区(颈前三角区)及后方的颈外侧区(颈后三角区)。

2.瘢痕是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织;增生瘢痕又称肥大性瘢痕，瘢痕肥厚，质地硬，突出于皮肤表面，可向周围不规则扩延。

第七章胸部损伤

胸部损伤在创伤中很常见，也是创伤致死的重要原因。目前学术界对胸部创伤没有统一的分类，国内胸心外科一般按照成因和伤情分为以下两种:

一、闭合伤:胸壁完整，无创口贯通胸腔，但可有胸壁挫伤、胸廓骨折、胸腔内部脏器损伤。多由高坠、冲击、爆震等所致。

二、开放伤:指胸壁的完整性被破坏，有创口贯通胸腔，可伴或者不伴有胸腔内部脏器的损伤。多由锐器、火器所致。

第一节心脏损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.心脏破裂包括心壁穿透伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂等，多因前胸受锐器或火器穿透胸壁伤及心脏，少数由钝性外力如重击、高坠、爆炸等猛烈震荡心脏所致，可致迅速出血、心包填塞、传导障碍、瓣膜功能异常、室壁瘤形成等，严重危及生命，需要紧急手术治疗。

心脏挫伤主要表现为胸前区疼痛，类似心绞痛，但应用扩冠状血管药物不能缓解，可有心动过速和早搏，心电图检查可有窦性心动过速、室性早搏、短暂房室阻滞或者束支阻滞，S-T段抬高，T波低平或者倒置，有时类似心肌梗死图形，但恢复正常的时间远比心肌梗死要快。可借助经食管的超声心动图检查，血生化检查可见磷酸肌酸激酶及其同工酶(CPK-MB)增高以及心肌肌钙蛋白增高。

2.心脏损伤经过治疗仍遗留心功能不全的，达到IV级(也称III度或者重度心衰)既不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心纹痛症状，任何体力活动后加重的，评定为重伤一级;心功能不全达到III级(也称II度或者中度心衰)，即体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状的，评定为重伤二级;心脏破裂或者心包破裂的，评定为重伤二级;心脏挫伤致心包积血经保守治疗痊愈的，评定为轻伤一级。

第二节胸腔大血管损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.胸部大血管是指主动脉、主动脉弓分支、胸主动脉、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉。

2.胸腔大血管破裂，需手术治疗的属本条款范畴。

第三节肺、气管、支气管损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。急诊开胸的适应征:(1)进行性血胸，连续3小时所引流的血性液体>200ml/h，血红蛋白(Hb)进行性下降，脉搏(P)增快，血压下降;凝固性血胸:生命体征继续恶化，胸管内无血性胸液或仅引流出少量血性胸液，胸部X线检查显示胸腔阴影不断增大，表明可能为凝固性血胸。(2)置胸管引流后，大量气体逸出，呼吸困难，提示有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤。(3)心脏损伤、心包填塞。(4)胸内残留异物较大，子弹穿过纵隔、子弹栓塞和全身性空气栓塞。(5)食管破裂。

2.肺严重撕裂、支气管创伤病例，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需作肺切除术。肺切除术尤其是一侧肺或三叶肺切除直接导致了心脏血管并发症(术后脚腔大出血、术后心律失常、术后心肌梗死、术后心力衰蝎、术后肺水肿、术后肺栓塞)、肺部并发症(术后呼吸衰竭、术后肺不张、术后肺部感染、术后余肺扭转、术后余肺坏死)、胸膜腔并发雇(胸腔积液、术后漏气、术后脓胸、支气管胸膜痰)、上消化道出血等并发症，极易危及生命，故定为重伤一级。

3.气管或者支气管破裂多见于严重挤压或撞击胸部等闭合性损伤，也可见于枪弹、锐器等穿透伤。①穿透性气管、支气管破裂X线检查显示一侧或双侧气胸，纵隔气肿。闭合性气管、支气管破裂X线检查可以看到广泛皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸、血胸。若一侧主支气管从根部断裂，胸膜腔无枯连，萎陷的全肺并不向肺门退缩，由于肺组织失去支持结构，肺组织常下垂于胸腔底部心肠角处，在立位X线片上呈肺坠落征;CT见一侧脚腔被气体占据，仅见少星肺组织岛被气体包围，三维重建可见支气管断裂的部位。颈椎、胸椎包括颅底的X线侧位相，若脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，为气管、支气管外伤的最早、最可靠的X线征象。②纤维支气管镜检查不仅可以发现支气管断裂部位，还可以判断裂口大小，对早期诊断本病及治疗均有帮助。裂口小于气道周径三分之一的损伤可严密观察、采用保守治疗，对于裂口大于气道周径三分之一的损伤，若严重漏气，呼吸困难，则符合手术指征。

第四节血、气胸

一、鉴定标准条款

二、释义

1.气体或血液聚集于胸膜腔称气胸或血胸，二者兼具则为血气胸。应注意外伤性气胸与白发性气胸的鉴别。

外伤性气胸往往有:(1)胸部外伤史;(2)肋骨骨折或锐器砍、刺致胸膜腔破裂等病理基础。

2.气胸压迫肺致其萎缩，其体积测量方法有目测法、面积与体积法、平均胸膜间距离法、三线法和CT测量法。

其中尤以CT测量法最为准确，局限性在于需用多层螺旋CT进行扫描和相应的软件。

3.血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷70%以上，双侧肺萎陷均在50%以上;进行性血胸、凝固性血胸须手术治疗;上述情形评定为重伤二级。单纯因肺部挫伤而致液体渗出于胸腔，CT见少量积液，不评定为轻伤。

第五节纵膈损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.气管、食管破裂后气体可经破裂口进入纵隔，颈部外伤后气体由于胸腔负压的抽吸作用可进入纵隔，空气由胸壁进入造成的纵隔气肿比较少见。纵隔血管破裂,血液积聚于纵隔内，形成纵隔血肿。张力性纵隔气肿或者血肿不断增大，压迫纵隔器官，引起呼吸、循环衰竭，须手术减压。

2.后前位胸片上显示纵隔胸膜向两侧移位。纵隔器官之间有细条状气体阴影。CT显示纵隔内有气体影或高密度之血肿。

3.纵隔血肿或者气肿,须手术治疗的定为重伤二级;经保守治疗，纵隔血肿或者气肿自行吸收的，定为轻伤一级。

第六节食管损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

1.胸段食管位于胸腔深部，多因刺器刺击或火器伤形成但少见。临床主要表现为胸痛、纵隔气肿、纵隔炎，食管穿破人胸腔则表现为气胸、胸腔积液和感染等。

2.胸部X线检查见颈部或纵隔气肿，纵隔阴影增宽，有时纵隔内可见液平面，造影检查见造影剂自破裂口滋出食管外。口服小量美兰可从胸腔引流管中排出。因食管镜检查易加重创伤而不提倡。

3.确诊的食管穿孔或者全层破裂，易引起急性化脓性炎症和食管胸膜腔瘘，如不及时手术可导致死亡，故应评为重伤二级;食管挫裂伤未达致全层，可评为轻伤一级。

第七节胸部骨骼骨折、关节脱位

一、鉴定标准条款

二、释义

1.肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和影像学检查。体检发现胸廓挤压试验阳性，或直接压痛阳性时需要引起注意。鉴定实践中应注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等因素，尚要排除医疗性骨折，如胸外按摩。X线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法，多数肋骨骨折易确诊，但平片密度分辨率低，受体位影响等因素往往导致漏诊，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定。一般伤后2周左右骨痂开始形成或者出现骨膜反应时骨折线能够比较清晰地显现，建议复摄平片，有条件的加以多层螺旋CT(MSCT)检查，MSCT既可确定骨折的发生.也可显示肋骨全貌、走形，既可对肋软骨骨折进行诊断，也能通过骨痴形态和愈合情况，进行新鲜与陈旧性的骨折鉴别。

5.6.3c和5.6.4b中的骨折不包括肋软骨骨折，儿童除外。

2.胸骨骨折多为创伤性，极少数为病理性，多系直接暴力作用，如拳击、挤压、坠落等作用所致。也有因背部压伤使躯干呈过伸位所致。胸骨骨折多发生在接近胸骨角的胸骨体部，有些则为胸骨柄和胸骨体交界的软骨连接部的完全离断。胸骨骨折主诉为胸骨前痛和压痛，咳嗽和深呼吸时疼痛明显加重，影像学诊断较为容易，鉴定时要注意排除医疗性损伤，外伤导致的胸骨骨折不管何种形态均评定为轻伤二级。

3.锁骨骨折以间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击;肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1/3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。鉴定时注意骨皮质砍(刺)痕不属于轻伤范畴。

4.肩脚骨体部骨折是肩脚骨骨折的常见类型，肩押骨体部骨折线可为斜行、纵行或星形，亦可贯通至肩脚岗。由于肩脚骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，骨拆移位多不明显。钝器打击所致的肩脚骨骨折均属于轻伤范畴，锐器砍切所致的肩脚骨骨皮质砍(刺)痕不属于轻伤范畴。

5.胸锁关节及肩锁关节均为参与肩关节运动的关节，其中肩锁关节脱位十分常见，多见于年轻人，暴力是引起上述关节脱位的主要原因，以直接暴力为多，间接暴力常见于摔跌，肩部着力所致。

肩锁关节脱位分为三型，I型为肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂，临床为肩锁关节处疼痛、肿胀、肩部活动时加重，局部压痛明显，但CR片拍摄常不能发现明显移位，治疗仅为固定制动2一3周，均可恢复，应不属于轻伤范围。II型为肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，在具备I型临床症状体征外，手指按压锁骨外端有弹性感，CR片拍摄时可见锁骨外端向上翅起，为半脱位，治疗考虑到手法复位、外固定不理想，可选择手术治疗，应属于本条文规定的情形，定轻伤。III型为完全脱位，定轻伤。

关节习惯性脱位的概念一直在法医鉴定实践中进行应用，常见于关节结构先天的缺陷或后天损伤未治愈遗留的后遗症。关节习惯性脱位不属于本条中脱位的情形，除非影像学明确诊断有关节囊破裂、部分韧带损伤等情形存在，可以评定为轻伤二级。

第八节女性乳房损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

乳房的损伤主要以损害乳房的外观和哺乳功能的程度来鉴定其损伤程度。

1.女性的乳房系重要的第二性征和副性器官。其结构是由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。损伤致女性一侧乳房大部分缺失，是指相比较健侧乳房而言，一侧乳房形态结构上的缺失达到75%，评定为重伤二级;女性两侧乳房缺失累计达到一侧乳房健全时的75%，也评定为重伤二级;女性一侧乳房部分缺失达5U%而未达75%的，评定为轻伤一级;女性一侧乳房部分缺失未达50%的，评定为轻伤二级。

损伤致女性乳房的缺失，本意指的是乳房组织结构即休积上的缺失，但在法医学鉴定实践中，要准确测定乳房缺失的体积非常困难，为便于操作和统一把握，建议按照以下方法进行测量:

被检查女性取仰卧位平躺，以健侧乳房作为参照，置乳头于乳房基底的中心点，以乳头为圆心、以乳房基底为周径设定为360°圆周，减去伤侧乳房缺失组织所占的弧度数，再除以360°，即为伤侧乳房缺失百分比。

两侧乳房部分缺失时，比照上述方法推算;部分乳房连同乳头缺失时，取乳房基底的中心点为圆心进行计算。

2.乳房的哺乳功能决定于产生乳液即乳腺的结构和功能的正常及通道的通畅。乳腺由腺叶构成，每个腺叶由腺小叶构成，腺小叶由小乳管和腺泡组成，妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳液。导乳的功能主要取决于结构和功能。因此，哺乳功能出现障碍，应该有乳腺、输乳管、输乳管窦和乳头等结构学上改变，才能做出预期的判断。常规有乳腺管造影等方法辅助判断。法医检验鉴定时要注意:一是已经绝经妇女不适用本条;二是乳头缺失影响导乳功能可参照5.6.4a评定为轻伤;三是乳房尚未完全发育的未成年女性，在适用影响哺乳功能条文时，应依据乳房损伤导致结构改变来判定是否完全丧失哺乳功能。

第九节胸部其他损伤

一、鉴定标准条款

二、释义(一)胸部感染1.脓胸:创伤性脓胸指胸段气管或者食管损伤累及胸腔导致胸腔细菌感染，充血、渗出，渗出液含白细胞及纤维蛋白，积液增多为脓性液，急性脓胸多为全脓胸、大部脓胸。慢性脓胸分三类:(1)轻型:全身消耗不重，胸腔为200-300m1，多为包裹型;(2)重型:经常有恶化过程，39℃以上的高热，有全身消耗，脓腔为500-1000ml，大部分是多房型;(3)脓毒症状:全身消耗，有严重的并发症。血常规白细胞计数明显增高，X线检查可辅助确诊。法医检验鉴定时，依据有气管、食管损伤并确认脓胸达到轻型即可援引本条。其他各项参照有关条文。

2.肺脓肿:肺脓肿指由于胸部开放性损伤，使污物进入肺内，引起肺实质化脓性感染，肺组织部分坏死、液化所致，肺脓肿为胸部损伤引起的严重并发症。其临床表现为高热、咳嗽、胸痛。数日后咳出的痰液多有臭味，病情严重的可有呼吸困难，脓痰排出后，发热减退，症状逐渐缓解。如伴有支气管阻塞时，可并发肺不张，痰液不能排出，进而反复感染，病情恶化。法医检验鉴定时，注意:(1)有胸部严重的损伤史;(2)肺部病变区叩诊呈实音;听诊时可闻湿性哆音;明显的临床症状;血常规检查时白细胞计数升高;(3)X线检查显示肺部脓肿块状阴影，可见空腔和液平面时可确诊，痰培养阳性。

(二)乳糜胸乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔，其原因有两类，一是外伤性，二是梗阻性。外伤性乳糜胸主要是指外伤引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔，有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。

法医鉴定时注意:(1)胸部外伤后出现胸闷、气促。

(2)有胸腔积液的体征，胸片提示胸腔积液。(3)胸腔穿刺可抽出乳白色的液体，乳糜定性阳性。

(三)胸部管瘘1.支气管胸膜瘘:支气管胸膜瘘指胸部损伤时肺及较大支气管破裂与胸膜腔之间沟通而形成的瘘管。主要特征是与体位有关的剧烈咳嗽。胸膜腔注人美兰或者甲紫可迅速见于痰中。X线检查示液气胸。法医检验鉴定时，根据损伤史、上述特征及X线检查可作出诊断。

2.食管胸膜瘘:食管胸膜瘘指食管损伤在食管与胸膜之间形成异常管道，使食管与胸膜腔之间沟通。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入胸膜腔，引起胸膜腔内的感染，导致脓胸。X线检查可发现有液气胸，自食管内注人碘油或者口服稀钡剂进行造影，可显示食管瘘及脓胸腔。

食管镜检查常可见到瘘口存在。法医检验鉴定时，根据损伤史、临床表现、X线检查及其他有关检查可作出诊断。

3.食管支气管瘘:食管支气管瘘指气管或者较大支气管与食管损伤在支气管与食管之间沟通形成的瘘管。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入气管，引起肺部感染。

自食管注人碘油或者口服稀钡剂进行造影，可显示支气管食管瘘，反之如将碘油注人气管有时也可进入食管。气管镜、食管镜检查可见到瘘口。法医检验鉴定时，根据损伤史、临床表现、X线检查及其他有关检查可作出诊断。

(四)膈肌破裂成因学上有两类，一是穿透性隔肌破裂，二是钝性隔肌破裂。鉴于医学上一旦高度怀疑或者确诊为肠肌破裂或隔疝，而其他脏器合并伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术，因此，膈肌破裂诊断明确的，均应透用本条文。

(五)皮下气肿胸部闭合性损伤和开放性损伤常伴有皮下气肿，形成机制有三:一是气胸、肋骨骨折同时伴有壁层胸膜受损时，胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下组织;二是气管、支气管或食管破裂时，空气可直接从破裂口进入纵隔，再经胸骨上凹扩散至颈、面和胸部皮下组织;三是空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下组织。一般情况下，皮下气肿不需要特别处理，一周均可自行吸收。持续一周不能吸收的，可评定为轻伤二级。

(六)单纯胸壁穿透创而未造成气胸、血胸或者胸腔脏器损伤的，经保守治疗痊愈的，评定为轻伤二级(七)胸部挤压出现窒息征象指由于胸部的严重挤压限制了胸廓、呼吸肌的动作，使呼吸运动受到限制，或者胸部遭受挤压后静脉系统压力骤然升高出现窒息的临床表现，包括:头、颈部淤血、出血，紫绀，头晕，一过性意识障碍，以及呼吸、心跳的改变等。若出现上述表现，经积极抢救治疗后无严重后遗症者，鉴定为轻伤二级。

第八章腹部损伤

第一节腹腔实质性气管损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

本节所称的腹腔实质性器官包括肝、脾与胰腺。

(一)肝损伤肝脏为人体最大的实质性器官，大部分位于腹腔右上部，隐藏在右侧膈下和季肋部深面，仅小部分超越正中线而达腹腔左上部。肝损伤按其程度与部位可以分为:

(1)肝包膜下破裂。出血在肝包膜下可形成血肿，达到一定量时或压迫肝组织造成局部坏死，或继发感染形成肝脓肿，或包膜破裂转为真性破裂。(2)中央型破裂。一般易形成巨大血肿而压迫肝组织造成广泛肝坏死，也易继发感染形成肝脓肿。(3)真性破裂。是指肝实质或被膜均发生破裂，此时视破裂的程度和部位，多易致腹腔积血和/或因胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，引起急腹症。

根据外伤后案情及病史，包括症状和体征，结合超声、CT、MRI等辅助诊断，以及腹腔穿刺、腹腔灌洗等手段，可明确诊断;手术探查可确诊。近年来有临床研究显示，腹腔穿刺的阳性结果太过敏感且缺乏器官特异性，若根据腹腔穿刺试验阳性即实施剖腹探查术，术中往往仅发现器官表浅裂伤且大部分出血已经停止，据统计约有67%的伤者并不需要剖腹探查手术。

肝破裂手术治疗的方式主要包括缝合、纱布填塞、肝动脉结扎术、肝切除术、肝移植术等。

掌握本标准重伤二级“肝破裂，须手术治疗”的鉴定要点，须严格把握手术适应征，结合手术方式全面分析，应强调要达到的程度须同时符合:(1)肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血肿张力大随时可发生真性破裂，或者肝中央型破裂血肿量大不处理会形成继发性肝脓肿;(2)确需实施手术，若不采取手术治疗，可危及生命或出现危及生命的并发症。

肝包膜破裂有时可伴有浅层肝实质裂伤。若剖腹手术中发现肝包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述肝破裂手术方式的,符合本标准规定的轻伤一级程度。

本标准所称的肝实质内血肿直径2.0cm以上须符合以下条件:(1)肝实质内出血并致血肿形成，血肿位于肝实质内;(2)超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.0cm以上。若血肿形状欠规则，可测量血肿面积最大层面所显示的血肿面积,并换算成血肿直径。也可采用其他影像学方法证实。

若肝包膜下出血积聚已形成小血肿，或肝实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。经影像学检验或手术直视证实为肝挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“肝挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。

根据案情及病史材料、损伤情形、治疗依据或方式一时难以确定的，鉴定损伤程度时“宜轻不宜重”。

(二)脾损伤脾脏为实质性器官，位于左季肋部深处。脾脏很伤可分为创伤性、医源性和自发性三种，创伤性占据大多数。

按损伤程度与部位可以分为:(1)中央型破裂。是指脾脏实质深部的破裂，可发生局限性出血或形成血肿，若出血可自行吸收，临床上可无明显症状和体征。(2)包膜下破裂。是指脾脏实质周边部破裂，山于包膜完整，出血积聚于包膜下形成张力性血肿，如果血肿较小可无临床表现。(3)真性破裂。是指脾脏实质和包膜同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢，而常见于脾上极膈面;重者粉碎性破裂出血，如位于脾门者可立即发生失血性休克。

上述三种类型的脾损伤在一定条件下可互相转化，尤其是中央型破裂可发展成包膜下破裂，而包膜下破裂发展可成真性破裂，后者常发生于外伤I-2周以后，约75%发生于外伤后两周以内，故又称为迟发性脾破裂。迟发性脾破裂占闭合性脾破裂的15%左右，其机理一般认为系由于脾包膜下破裂，形成张力性血肿，或包膜下裂口为血凝块或大网膜包绕而暂时不出血，当压力增大到一定程度或活动过早时，即可引起大出血。且有报道认为.迟发性脾破裂一般发生于健脾。因迟发性脾破裂系外伤后间隔一段时间发生，故认定其与外伤的关系须更为谨慎。若手术治疗的，则其病理检验结果对鉴定具有特别重要的意义。

若病理检验结果支持，加之经调查排除脾破裂前一段时间内有其他胸、腹部外伤史的，可认定其与本次外伤存在直接因果关系。

根据外伤史、内出血的临床表现，结合医学影像学检查，即可明确诊断。

基于近年来对脾脏与免疫相关功能的进一步深人研究，临床上业已逐渐改变一旦发生脾破裂即行啤切除的传统观念。目前多主张先行非手术治疗观察出血是否能够自行停止，在出现手术适应征时及时中转手术。手术适应征包括:(1)出现失血性休克的临床表现;(2)粉碎(挫碎)性脾破裂，脾门附近脾破裂，脾门血管损伤，出血不能自止;(3)脾包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直径超过5cm或伴有活动性出血、血肿持续扩大;(4)累及脾段或脾门血管造成25%以上脾组织无血供。

即使行手术治疗也主张尽可能保留脾脏，采取的术式包括:(1)单纯缝合(可用网膜或人工材料衬垫);(2)部分脾切除(多适用于脾下极或上极损伤);(3)脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，或者合并空腔器官破裂致腹腔严重污染，高龄或多发伤伤情严重须尽快结束手术者，应行全脾切除术。对于年幼儿童或青少年，为防止脾切除术后暴发性感染(OPSI)，可将约1/3脾组织切成薄片或小片埋人网膜囊中进行自体移植，成年人则无此必要。原先已经存在病理性脾肿大的脾脏(如疟疾脾、充血性脾大等)发生损伤，也应切除。

本标准所称的重伤二级“脾破裂，须手术治疗”须符合:脾脏真性破裂，严重的中央型破裂或其他部位、性质的脾破裂，包括迟发性脾破裂，具有手术适应征，不及时采取手术治疗可危及生命，且已行手术治疗的(包括上述多种手术方式)。

若剖腹手术中发现脾包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述脾破裂手术方式的，符合本标准规定的轻伤一级程度。

本标准所称的脾实质内血肿直径2.Ocm以上须符合以下条件:(1)脾实质内出血并致血肿形成，血肿位于脾实质内;(2)超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.Ocm以上。

若脾包膜下出血积聚已形成小血肿，或脾实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的,符合本标准规定的轻伤二级程度。

经影像学检验或手术直视证实为脾挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“脾挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。

自身原有病理性脾肿大的伤者易发生自发性脾破裂，也可在遭受轻微外力作用时发生严重的脾损伤，鉴定时应区别不同情况，从腹部损伤的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、外力作用部位与作用方向、伤者自身病理情况以及伤者在受力时的自我保护等多方面因素加以全面分析。对于脾破裂后行脾脏切除术者，一般均应关注脾脏标本的病理诊断结果，符合外伤性脾破裂、排除脾脏本身病变的，方能直接按照相应损伤程度鉴定条款给出鉴定结论;对病理诊断不能确认或存在争议的，应建议调取脾脏标本、组织块和/或病理组织切片，重新审阅，务必慎重对待。

(三)胰损伤胰腺呈带状，位于腹上正中和腹左上区最深处，横跨第1、2腰椎。胰损伤多为钝性暴力所致，可分为:

(1)胰腺血肿，多为包膜下血肿;(2)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤或仅有轻微的浅层胰腺实质损伤，不伴有胰管损伤及组织缺损;(3)胰腺破裂(包括断裂、碎裂)，往往伴有胰管损伤和/或组织缺损。

因胰腺位于上腹部后腹膜后深处，临床诊断有一定困难。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中测得高数值淀粉酶有重要诊断参考价值。B超、CT等医学影像学检查有助于明确诊断。细致的手术探查一般不至于漏诊。

疑有胰腺损伤且考虑可能存在胰腺外分泌者，具有手术探查的适应征。对于不伴有胰管损伤的胰腺挫伤，手术通常仅采用局部引流即可。不伴有主胰管损伤的一般裂伤，可做缝合修补。严重挫裂伤或横断伤，宜行切除一吻合术或其他相应术式。

胰腺损伤的主要并发症是假性囊肿形成、胰腺脓肿和胰痰。胰腺假性囊肿的形成多由于胰液、渗出液、坏死组织、血液的积存，刺激周围组织产生炎症和纤维结缔组织增殖反应，生成一层纤维性的囊壁而成。其治疗多采用囊肿一空肠或囊肿一胃吻合术。

本标准重伤二级所称的“胰破裂，须手术治疗”，应具备如下要件:(1)术前或术中明确胰腺损伤，具有手术适应证，经缝合修补或切除一吻合等手术(一般不包括单纯局部引流术)等治疗的;(2)胰腺损伤后假性囊肿形成、胰腺脓肿或胰痰，具有手术适应征。

本标准轻伤一级所称的“胰腺包膜破裂”是指可考虑采取非手术治疗或探查术中发现、仅需行局部引流术而无须进一步手术的情形，包括:(1)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤;(2)胰腺包膜破裂，相应部位存在轻微的浅层胰腺实质损伤，但不伴有胰管损伤及组织缺损。

本标准轻伤二级所称的“胰挫伤’是指经医学影像学检查发现的胰腺挫伤灶，不伴有胰腺外分泌症状和体征，不具备手术适应征,经积极的非手术治疗可逐渐吸收的情形。

(四)肝功能损害肝损害后遗肝功能损害的分级见附录B.7.1肝功能损害，表B.4肝功能损害分度。

第二节腹腔空腔器官损伤

一、鉴定标准条款

二、释义

本节所称的腹腔空腔器官包括胃、十二指肠、小肠(空肠、回肠)与结肠(盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)。

(一)胃损伤胃损伤包括机械性损伤与化学性损伤。机械性胃损伤又可包括胸部或腹部穿透伤累及胃部，闭合性腹部外伤致胃损伤。机械性胃损伤多合并腹腔乃至胸腔其他器官的损伤。化学性胃损伤多系吞咽强酸、强碱等化学物质引起，同时可伴有口腔、食管甚或十二指肠、上段空肠的损伤，多导致胃钻膜充血、水肿、糜烂和溃疡形成，重者猫膜坏死、脱落或穿孔乃至严重的胃、十二指肠广泛坏死，且常遗留幽门瘢痕狭窄等后遗症。

从病理上分类，胃损伤包括胃壁挫伤、胃壁不全层破裂(穿孔)及胃全层破裂(穿孔)等。机械性胃损伤多首先伤及胃的浆膜层与浆肌层，再波及胃壁全层。若损伤尚未累及胃壁全层，多不伴有明显的症状或仅有局限性腹部疼痛，有时不易被诊断，多系在因其他手术适应征行剖腹探查时偶然发现。若伤及胃壁全层，则立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，可伴有肝浊音界消失，影像学检验提示膈下出现游离气体，胃管内引流出血性物等表现。化学性胃损伤的起始损伤部位为粘膜，只有伤情特别严重时才会造成胃壁全层坏死、穿孔，且穿孔多发生于吞咽化学性物质后1-2日。

胃损伤的手术方式包括破裂(穿孔)缝合修补，胃部分切除乃至全切除等。

木标准重伤二级所称的“胃全层破裂，须手术治疗”，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁全层贯通或者破裂，致使胃内容物流人腹腔，引起化学性腹膜炎，并很快发展为感染性腹膜炎，确需实施缝合修补，胃部分切除乃至全切除等手术治疗，否则可危及生命的情形。

本标准轻伤一级所称的“胃非全层破裂“，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁的完整性遭到部分或大部分破坏，但尚未达到全层贯穿的程度。可以是机械性损伤引起胃浆膜层与浆肌层破裂而猫膜层与粘膜下层尚完整，也可以是化学性损伤引起的胃黏膜层和黏膜下层损伤(须达到黏膜坏死、脱落，并合并黏膜下层损伤的程度）。在剖腹探查中发现胃非全层破裂时行缝合修补术，在纤维胃镜检查中发现胃黏膜损伤实施针对性治疗，均不属于重伤二级所说的“手术治疗”。

本标准轻伤二级所称的“胃挫伤”主要是指机械性损伤致胃壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胃挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。

(二)十二指肠损伤十二指肠部位深在隐蔽，其损伤较为少见，多为上腹部穿透性损伤引起，或者诸如交通事故时方向盘撞击所致的上腹部闭合性损伤引起。十二指肠死亡率可达12%-30%，延误诊治者死亡率更高。十二指肠破裂，肠内容物流入腹腔时，腹膜炎诊断较容易，手术适应征十分明确，一般不至于有争议。手术方式包括:单纯修补术、带蒂肠片修补术、损伤肠段切除一吻合术、十二指肠憩室化手术、幽门旷置术、胰头十二指肠切除术(包括相应的改良手术)等。

十二指肠破裂一旦确诊并经手术证实，符合本标准重伤二级“肠全层破裂，须手术治疗”、的规定。

因十二指肠隐蔽，非全层破裂伤较少能获得明确诊断，故临床少见。若在剖腹探查术中证实存在此类损伤，可符合本标准轻伤二级十二指肠“非全层破裂”的情形。

十二指肠化学性损伤多同时合并胃损伤，其损伤程度鉴定原则也同胃损伤。

本标准轻伤二级所称的“肠挫伤”主要是指机械性损伤致肠壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“肠挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。以下小肠、结肠挫伤的鉴定与本处说明一致，不再赘述。

(三)小肠、结肠损伤1.小肠、结肠破裂伤穿透性或者闭合性腹部损伤致小肠、结肠全层破裂伤，肠内容物流出，引起腹膜炎症状和体征，即符合本标准相应条款之规定，属重伤二级。

若损伤尚未累及肠壁全层，如仅致浆膜层或浆肌层破裂，符合本标准相应条款之规定，属轻伤一级。

2.损伤后肠梗阻、肠扭转肠梗阻是一种常见的外科急腹症，其病因较为复杂，主要可分为三大类:(1)机械性;(2)动力性;(3)血运性。损伤后肠梗阻可能是机械性因素引起，如肠管创伤、腹内疝等;也可能是动力性的，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛(如常见弥漫性腹膜炎引起麻痹性肠梗阻、慢性铅中毒引起肠痉挛等);肠系膜血管损伤则可导致血运性肠梗阻等。

损伤后可出现水电解质和酸碱失衡、休克、脓毒症、呼吸和心脏功能障碍等全身性以及肠腔积气积液、肠蠕动改变、肠壁充血水肿与通透性改变等局部病理生理改变。以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气减少乃至停止等为主要症状，体征随病情进展而有不同特点，如纹窄性肠梗阻或单纯件肠梗阻达晚期者，肠壁可出现坏死、穿孔并腹腔感染、炎症，可表现出腹膜炎体征。X线摄片(包括平片及钡灌肠)有助于辅助诊断。

肠扭转的治疗需根据梗阻性质、部位、程度及病因综合决定，包括非手术治疗与手术治疗。手术的目的是解除梗阻、去除病因。术式包括:(1)单纯解除梗阻的手术;(2)肠切除一吻合术;(3)肠短路吻合术;(4)肠造口术或肠外置术。

肠梗阻的损伤程度鉴定宜关注致伤方式、损伤后症状与体征、肠扭转部位、性质与诊疗情况，结合其有无既往史及自身解剖特点等因素，参照标准相应条款规定，全面分析，综合鉴定。对于经非手术治疗而自行缓解的，一般不宜鉴定为重伤、轻伤。

损伤后肠扭转是指腹部受外力作用后，引起一段肠拌以其系膜为长轴发生180°一360°以上的旋转而导致的肠管梗阻现象，既有肠管梗阻，又有肠系膜血管的扭折不通，属闭襻性并绞窄性肠梗阻。其发生通常与以下因素有关:

(1)解剖因素，如肠系膜先天性过长;(2)重力因素，如肠蛔虫团、饱食、肠壁大肿物等;(3)动力因素，如肠蠕动紊乱、突然的体位改变等。如无以上因素，则可能是因为:(1)肠管剧烈和不规则的蠕动;(2)局部肠拌挫伤，甚至血肿形成等;(3)外伤后剧烈运动和体位变化等。

肠扭转多发生于小肠与乙状结肠。小肠扭转者常突发持续性腹部剧痛并阵发性加重，多伴有呕吐、腹胀等表现，查体可及腹部压痛、肠鸣音减弱及气过水声，X线平片有助于诊断，但术前通常仅能考虑为纹窄性肠梗阻，常需手术探查方能明确诊断。乙状结肠扭转常多见于乙状结肠冗长，有长期便秘史的老年人，常有腹部持续性胀痛，逐渐隆起，以左腹部为甚，下腹坠痛感但无排气、排便，查体叩诊呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显，X线平片可见巨大双腔重启的肠撑，且有液平面。乙状结肠扭转可反复发作，部分急性发作者可出现严重的肠管充血、缺血，须及时处理避免肠坏死。

肠扭转可行纤维结肠镜检查与复位等非手术治疗，但相当部分难免剖腹手术。手术操作可考虑保留肠管，但须注意观察生活力，明确有坏死的肠段应切除。

损伤后肠扭转的伤病关系分析宜掌握以下原则:

(1)外伤史明确，自身因素不明显，肠扭转与外伤时间间隔密切，分析外伤是肠扭转的主要原因;(2)若认为解剖因素与外伤因素共同作用，两者兼而有之、缺一不可，则判定为伤病共存、作用基本相当;(3)若认为肠扭转以解剖因素为主，应判定外伤为疾病的次要原因。在作出上述伤病关系的判定后，再行损伤程度鉴定。

3.损伤致肠瘘肠瘘包括肠与其他器官(如腹腔、胃等)的内瘘，以及肠与腹壁外的外瘘。肠瘘的病因包括:(1)先天性畸形;(2)手术;(3)损伤;(4)肿瘤，炎症。腹部开放性或闭合性损伤致肠破裂、局部感染等，若伤情严重或治疗不够及时、有效，可导致肠疾。治疗上可分为控制感染、局部引流、封堵及营养支持等非手术治疗以及手术治疗。肠瘘的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等为辅助性治疗手术，而目的在于消除肠瘘而施行的修补、切除等则属于确定性手术。确定性手术治疗方式因病情可有较大差异，大致包括:(1)肠瘘局部肠襻切除一吻合术;(2)肠管部分切除一吻合术;(3)肠襻浆膜覆盖修补术;(4)带蒂肠浆肌层覆盖修补术;(5)肠疾部外置造口术;(6)肠旷置术。

本标准重伤二级所规定的“腹部损伤致肠瘘”应指:

肠损伤或者损伤致腹腔感染后肠内瘘或外瘘形成，具有行确定性手术治疗的适应证，否则肠瘘不能自愈，危害器官功能及人体健康。经非手术治疗或未经确定性手术治疗，肠瘘自愈的情形，不属于本条所规定的轻伤二级，可根据原发性损伤及损伤的其他并发症参照相应条款作出鉴定。

在援引本条款进行鉴定时还应注意排除自身疾病(如易引起感染并致感染不能控制的慢性疾病)及负面医疗行为等方面因素的影响。

(四)胆囊、胆道损伤胆囊、胆道均属肝外胆系。胆道包括了左右肝管、肝总管与胆总管，还包括了与胆囊相接的胆囊管。这些解剖结构部位深在隐蔽，受伤机会较小，据统计约85%的胆囊、胆道损伤系由腹部穿透伤引起，且多伴有邻近器官如十二指肠、胰腺、比邻血管等的损伤，术前有时难以确诊，往往在手术探查中才能发现。但一旦漏诊，后果则极为严重。

胆囊损伤，一般宜行胆囊切除术。胆总管破裂，宜在裂口外另做切口置人“T”形管外引流;胆总管完全断裂，则手术更为复杂，遗留胆总管狭窄等后遗症的机会也明显增加。

腹部损伤致胆囊、胆道损伤(包括破裂等)，具有行胆囊切除术或者胆总管引流术等手术适应证的，符合本标准规定的“胆囊或者胆道全层破裂，须手术治疗”之规定，属重伤二级。

本标准轻伤一级中所称的“胆囊或者胆道非全层破裂”，在实际损伤中往往并不单独存在，而往往合并有其他损伤。合并其他损伤的，可依据相应标准条款进行鉴定。确需依据本标准条款鉴定的，应注意与第5.7.2b条的鉴别，在类似下述情形下结合损伤程度等级划分原则可考虑:(1)胆囊或者胆道壁层存在损伤，致完整性受损，但尚不至于形成开放性损伤，经一般对症处理可以自愈;(2)胆囊或者胆道周围损伤致血肿形成并压迫引起功能障碍，需行手术清除，但无须行胆囊切除或胆总管外引流等术式;(3)胆囊损伤(如胆囊壁挫伤等)，尚不具备胆囊切除术的手术适应证，但为观察治疗需要，行胆囊造口术。

本标准轻伤二级所称的“胆囊、胆道挫伤”主要是指机械性损伤致胆囊或胆道外壁挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胆囊、胆道挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。

肝外胆系损伤遗留影响肝功能的后遗症，应根据本标准相应条款鉴定损伤程度。

(五)消化吸收功能严重障碍本标准重伤一级规定的“胃肠道损伤致消化吸收功能严重障碍，依赖肠外营养”，是指爆炸、交通事故或其他严重腹部外伤所致胃肠道(尤其是小肠)广泛损伤而不能仪留一导致短肠综合合征等后遗症，消化吸收功能基本丧失，不能通过经日获得足够的营养支持，须完全依赖肠外营养(如静脉营养)支待或须依赖肠外营养补充，方能维持生命的情形。损伤后因治疗或康复需要临时性采取禁食或限制饮食措施而实施肠外营养，因损伤影响消化吸收功能需依赖肠内营养支持的，均不属于本条所规定的重伤一级的情形，可根据原发性损伤及其并发症，参照本标准相应条款作出鉴定结论。

第三节泌尿系损伤

一、鉴定标准条款

二、释义(一)肾损伤及其并发症1.肾损伤多数肾损伤系由于钝性暴力作用所致，开放性肾损伤多合并腹部其他器官损伤。病变肾如积水或肿瘤易招致损伤。

肾损伤的分类方法大致有两种。其一是按程度分为两级，即分为轻度损伤(包括肾挫伤，1cm以下的肾裂伤)与严重损伤(包括lcm以上的肾裂伤，贯通收集系统的损伤，粉碎性损伤及血管性损伤);其二是按损伤程度分为五级，即挫伤为I级，无肾实质裂伤的局限性包膜下血肿或局限性肾周围血肿为II级，肾皮质裂伤深度<1cm无尿外渗的为III级，肾皮质裂伤>lcm而无收集系统裂伤或尿外渗以及贯通肾皮质、髓质、收集系统的裂伤为IV级，肾动、静脉主干损伤出血、肾粉碎性损伤或者肾蒂断裂为V级。

肾损伤后常形成肾周血肿、肾包膜下血肿或者肾实质内血肿，经超声、CT等医学影像学检查可以明确诊断。

血尿程度与肾损伤程度并不总是一致，如在肾血管断裂或未伤及收集系统的肾损伤可不出现血尿，故仅供鉴定时参考。

轻度肾损伤采用非手术治疗，大多数闭合性肾损伤已不再需要手术治疗。肾损伤手术治疗的适应征包括:

(1)开放性肾损伤;(2)闭合性肾损伤，一旦确定为完全性肾断裂、肾碎裂及肾蒂损伤;(3)非手术治疗期间观察生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血;(4)血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容持续降低;(5)腰腹部肿胀有明显持续加重趋势。

手术方式包括:(1)引流术;(2)肾切除术;(3)肾部分切除术;(4)(选择性)肾动脉栓塞术等。

掌握本标准重伤二级条款“肾周血肿或者肾包膜下血肿，须手术治疗”的鉴定原则，应注意同时满足以下要件:(1)肾脏存在闭合性或开放性损伤的损伤基础:(2)经医学影像学检查或手术探查证实存在肾周血肿或者肾包膜下血肿;(3)具有行手术治疗的适应证，且已经行上述手术术式之一种。

肾挫伤的鉴定，应把握本标准轻伤二级第5.7.4e条的规定，鉴定时往意:(1)具有引起肾挫伤的损伤基础;(2)经医学影像学检查或手术探查证实存在肾挫伤灶，必要时影像学随访提示挫伤灶存在逐渐吸收的动态变化;(3)手术治疗适应征不充分，经非手术治疗即可自愈。是否存在血尿及血尿的程度并非确认是否存在肾挫伤及判定肾挫伤严重与否的根本依据。上述肾损伤分级中的轻度肾损伤与I级、n级肾损伤属于本标准所规定的轻伤二级。

原有病变(如肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核等)的肾脏在受到轻微震动时也可能导致肾损伤，鉴定时应考虑外界暴力轻度与肾损伤之间的因果关系，再做出损伤程度鉴定。

2.外伤性肾积水肾脏、肾盂一输尿管连接处、输尿管乃至尿道等任何部位的创伤引起出血、感染、纤维化、瘢痕狭窄或者外来压迫，均可能引起肾积水。外伤性肾积水可导致肾小球滤过膜面积减少、有效滤过率降低，进而影响肾功能。诊断上主要依据:(1)损伤病史，有时可能比较隐匿且症状不甚明显;(2)实验室检查，包括镜下或肉眼血尿、蛋白尿、结晶尿、脓尿或管型;(3)超声探查，为简便、有效、无创伤的检查手段;(4)X线检查，包括尿路平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、经膀胧镜逆行尿路造影及经腰部穿刺肾盂输尿管造影等;(5)同位素肾图;(6)CT和MRI;(6)尿动力学检查;(7)输尿管肾盂镜检查等。

其治疗原则为尽早解除梗阻、去除病因、最大限度地保护肾功能、控制感染、预防并发症。主要治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。经非手术效果不佳的，具有手术适应征。主要的手术方式包括:(1)肾孟成形术;(2)枪尿管侠窄扩张成形术;(3)输尿管肾下盏吻合术;(4)肾切除术等。手术途径可以是开放性手术，也可以是腹腔镜、经皮肾镜或输尿管膀肤镜等内镜微创手术。

本标准重伤二级“外伤性肾积水”条款规定的是指以下情形:(1)尿路损伤致一侧或双侧肾积水，具有手术适应征;(2)尿路损伤致肾积水，一侧肾功能基本丧失，具有手术切除的指征。

关于一侧肾功能的评价，推荐外源性放射性标记物(如99mTc一DTPA)的肾脏排泄率测试，该试验是测定肾小球率过滤的“金标准”，准确率高，且其可以分别测得两侧肾脏各自的肾小球滤过率，用于评价单侧肾功能。一侧肾功能障碍的程度可根据肾小球滤过率检侧结果作如下分级，一侧肾功能轻度障碍(30-45ml/min)，一侧肾功能中度障碍(10-30ml/min)，一侧肾功能重度障碍(

轻度肾积水或一过性肾积水，无须手术治疗者，不属于本条重伤二级的范畴。

3.损伤致肾性高血压肾性高血压属继发性高血压，多系由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄，致受累肾血流减少或肾缺血，引起肾尿液生成和内分泌功能异常，终而导致高血压。各种原因的外伤导致肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾包膜下血肿机化、尿外渗引起肾周组织纤维化、肾实质损伤后广泛瘢痕形成(瘢痕肾)、肾内假性动脉瘤、动静脉瘘、肾动脉及其分支狭窄、部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉等，均可引起肾血流量下降、肾缺血，继而引起肾素一血管紧张素系统活性增加。导致动脉血压上升。鉴定时需与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性肾动脉发育异常等自身疾病鉴别。常用的诊断技术包括周围循环肾素活性测定(周围循环肾素值<5UGA1/ml·h者基本可以除外肾性高血压;若大于此值则应进一步作分肾静脉肾素活性测定)、排泄性尿路造影、分肾功能检测、同位素肾图、多谱勒超声检查及腹主动脉一肾动脉造影、数字减影血管造影、螺旋CT血管成像或磁共振血管成像等血管造影检查。

确诊为损伤致肾性高血压，即符合本标准相应条款规定的重伤二级。

4.外伤性肾动脉瘤与外伤性肾动静脉瘘开放性肾损伤偶可并发肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤，是肾血管性高血压的原因之一。

外伤性肾动脉瘤多为动脉损伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，数周后，血肿外壁逐渐被机化，腔内表面则有内皮覆盖，血流不断通过动脉裂口，循环进出血肿腔，形成瘤样病变，故又称为外伤性肾假性动脉瘤。

肾假性动脉瘤一旦形成，多数难以自愈，有导致大出血的风险，可能危及生命，应予及时处理。本病常以外伤后迟发性血尿就诊，医学影像学检查(如数字减影血管造影，即DSA)，有助于明确诊断。手术治疗，包括超选择性血管栓塞术，是有效的治疗方法。

外伤性肾动静脉瘘属外伤继发性病变，需与原发性及特发性相鉴别，主要检查手段为肾动脉造影。原发性肾动静脉瘘又称先天性动静脉瘘，肾动脉造影表现为曲张的血管团，内有多支动静脉瘘，一般位于集合系统黏膜下的固有层中，因而易破溃入集合系统引起血尿。继发性肾动静脉瘘相对多见，肾动脉造影表现为单支动脉通过一扩张的血管腔与静脉直接相通，病变部位不定，与病因直接有关，其临床表现多出现肾性高血压，肉眼血尿明显少于原发性者。特发性肾动静脉瘘最为少见，一般认为是肾脏的假性动脉瘤破溃人邻近静脉而形成，其影像学表现与继发性者相似。

掌握本标准重伤二级“外伤性肾动脉瘤;外伤性肾动静脉瘘”之条款规定，需注意把握以下原则:(1)具有引起上述病变的损伤基础;(2)经影像学检查证实;(3）导致包括肾性高血压在内的各种并发症。确证因损伤导致上述病变的，可依据本条款鉴定为重伤二级。

(二)愉尿管损伤1.输尿管损伤致尿外渗因输尿管的解剖位置及其活动性，外伤所致的损伤并非多见。闭合性腹部损伤导致输尿管损伤，多位于肾孟、输尿管交界处，其次是行经于横突前面的输尿管。开放性输尿管损伤常伴有其他器官损伤，以输尿管中、下段为主。另外，医源性损伤尤其是腔内镜手术操作引起的损伤也非罕见。

此处所指的“尿外渗”是指输尿管真性破裂伤，尿液从裂口渗出到周围组织。输尿管损伤可以是开放性损伤或者闭合性损伤引起，也可以是医源性损伤引起。此类情况多需经手术治疗才能治愈。

凡可以认定为输尿管真性破裂致尿外渗的，符合本标准规定的重伤二级。

2.腹部损伤致尿瘘腹部损伤(包括开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤)致肾孟、输尿管、膀胧、尿道等尿路结构与腹壁创口、肠道或者阴道等部位相沟通，形成尿瘘，经久不愈。

与腹部体表直接沟通的，形成外瘩;与肠道或者阴道沟通的，形成内瘘。尿瘘多需经手术治疗方能愈。

可以通过影像学造影检查明确诊断。

凡认定为腹部损伤致尿瘘，符合本标准规定的重伤二级。

3.外伤性血尿肾、输尿管、膀胧、尿道损伤均可引起血尿，医学影像学检查有时可能难以明确损伤灶。排除尿路结石、肿瘤、血管畸形、感染等病理状况，结合外伤性血尿经对症治疗多在短期内可自行痊愈的病程特点，可认定为外伤性血尿，并据此做出鉴定结论。若血尿程度严重或者病程迁延，多可能存在较重的器质性损伤或者疾病，应综合泌尿系统全面检查结果，形成鉴定结论。

(三)肾功能不全肾损伤后遗肾功能损害的分期见附录B.7.2肾功能不全，表B.5肾功能不全分期。