各县、市、区人民政府，市政府有关部门、直属单位，省属以上驻泰有关单位：
为进一步加快建立分级诊疗制度，解决群众看病就医突出问题，根据《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）精神，结合我市实际，现就有关问题通知如下：
一、工作目标
坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，以提供系统性、连续性医疗服务为目标，以常见病、多发病、慢性病诊疗为突破口，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，提升服务能力，加强政策引导，强化约束激励，建立转诊通道，构建协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。实现“小病就医在基层、大病就医不出县，疑难、危、重、杂症到大医院”的目标，有效缓解大医院人满为患问题。2016年,各县（市、区）选择30种慢性病、常见病作为突破口，开展分级诊疗工作，县域内就诊率达到90%左右。2017年，基本建成分级诊疗服务体系和体制机制，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%以上，并按照山东省《常见疾病分级诊疗指南》和工作进度要求扩大至110种慢性病、常见病实施分级诊疗。到2020年，全面实施分级诊疗。
二、突出重点任务，夯实工作基础
（一）完善分级诊疗制度。
1.基层首诊。按照群众自愿原则，鼓励并引导群众首先到基层医疗卫生机构就诊，需要转诊的，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
2.双向转诊。建立健全转诊指导目录，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊，畅通双向转诊渠道，实现急危重症等大病向上往大医院转诊，诊断明确的常见病、慢性病、恢复期、康复期患者向下往基层医疗机构转诊。
3.急慢分治。明确各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
4.上下联动。引导各级各类医疗机构建立目标明确、权责清晰的协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
（二）合理确定医疗机构功能定位。
1.省级三级医院及省级区域医疗中心：定位为三级医疗机构，向全省或一定跨市区域内提供省内高水平医疗服务，主要承担急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担全省人才培养、业务指导、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务。
2.城市三级医院：包括市及以上公立三级综合医院，市及以上公立三级中医医院、专科医院、妇幼保健院的优势临床重点科室。定位为三级医疗机构，向本市区域内提供高水平医疗服务，主要承担急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养和一定的科研任务以及相应的公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务。
3.城市二级、一级医院：包括泰安城区二级以下设有床位的医疗机构，三级中医医院、专科医院、妇幼保健院等。定位为二级或一级医疗机构，提供常见病、多发病首诊、转诊及专科医疗服务，承接三级医院转诊的急性病恢复期、手术恢复期、危重疾病的稳定期康复治疗任务。
4.县级医院：包括县级综合、中医医院、专科医院、妇幼保健院等。定位为二级医疗机构，承担县域内居民常见病、多发病专科诊疗服务，急危重症抢救与疑难病转诊，承接上级医院下转危重病人稳定期康复治疗服务，培训和指导基层医疗卫生机构人员，承担相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等。
5.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等）：定位为一级以下医疗卫生机构，承担基层首诊工作，开展全科医疗及常见病、多发病诊疗服务、疑难危重疾病转诊服务，会同康复医院、护理院等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗及延续服务（康复、护理、健康管理等）。
6.专业公共卫生机构：包括精神卫生类、职业病类、传染病类等疾病防治机构及专科医院，不实行分级诊疗。负责提供专业公共卫生服务，依托自身资源开展相适应的医疗服务，根据服务能力承担专科常见疾病诊疗、转诊、技术指导等任务。对社会服务的一般常见病，仍按照本通知执行。
（三）积极推动按病种诊疗。
1.确定疾病分级诊疗方案。依据《山东省疾病分级诊疗指南》确定的诊疗方案，确定一级医疗机构诊疗疾病（简称一级疾病，下同）、二级医疗机构诊疗疾病（二级疾病）、三级医疗机构诊疗疾病（三级疾病），实现疾病按级别有序分流到不同级别医疗机构诊疗。在山东省《常见疾病分级诊疗指南》出台前，依据山东省《县域内住院诊疗病种参考目录》实施分级诊疗试点。2018年以后，按照山东省《常见疾病分级诊疗指南》，逐步全面实施分级诊疗。
2.推进按病种诊疗，按病种分级。积极推动按疾病相关诊断组（DRGs）进行诊疗和按病种付费。在省卫生计生等部门规定的按病种收费病种（含中医优势病种）的基础上，在国家推荐按病种收费目录范围内确定不少于50种疾病按病种收费。以外科手术为主要治疗手段的疾病，要结合推进按病种收费改革，实现县域内诊疗。实行按病种（DRGs）付费的，疾病权重指数（RW）小于1的主要在县级医院及城市二级以下医疗机构诊疗。
三、完善工作机制，积极推进分级诊疗制度
（一）加强医疗服务能力建设，筑牢基层就诊基础。
1.完善医疗服务体系。以强基层为重点，合理布局医疗资源，完善医疗服务体系，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。以三级综合医院为重点严控不符合功能定位的不合理扩张。加强县级公立医院传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）等临床专科建设，县级综合、中医、妇幼保健机构以常见病、多发病专科诊疗为主，提升县级公立医院综合服务能力，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务，逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务。鼓励部分实力较强的县级公立医院按照三级医院标准建设管理，达到三级医院服务能力和水平。强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室以提供全科医疗服务为主，提升有条件的乡镇卫生院急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科和住院服务等医疗服务能力。二级以上医院现有检查检验、消毒供应等资源逐步向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构、社会办医疗机构开放。加强医疗质量控制和质量评价，推进建立区域性病理诊断、影像检查、医学检验机构向医疗卫生机构提供集中化检查检验服务，推动临床检验项目结果和医学影像检查结果互认，整体提升资源利用效率。
2.提升基层医疗卫生服务能力。以规范和提升基层医疗机构基本医疗服务能力为根本，以提供全科医疗服务为目标，增加医疗卫生资源投入，重点支持人才培养引进、设施设备改善，推进基层医疗机构标准化建设。根据基层医疗业务增长和区域内常住人口数量变动情况，优先保障基层人员编制。科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。提升中心乡镇卫生院急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩等医疗服务能力。引导全科医生到基层执业，推行全科医生基层首诊制，发挥全科医生健康“守门人”作用。完善基层医疗机构绩效考核管理政策，探索全额预算、差额管理，调动基层医务人员积极性。通过签约服务、预约诊疗、巡回医疗等方式，组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等组成的全科医生团队，建立新型医患契约关系，建立便捷、连续性诊疗服务网络，方便患者进行健康管理、疾病诊疗。加强以全科医师为重点的基层卫生人才队伍建设，优化城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室医生队伍，提高全科医生、家庭医生医疗服务能力，引导全科医生到基层医疗卫生机构执业，探索完善适合基层医疗卫生机构发展的全科医生培养、收入分配改革等政策措施。完善基层医疗卫生机构绩效考核管理机制，调动基层医务人员积极性，推动基层医疗卫生机构职称管理制度改革，在岗位设置方面向全科医生倾斜。到2017年，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务率不低于30%。
3.打造中医优势病种治疗体系。加强中医临床重点专科、重点学科建设，提升基层中医药服务能力。探索中医分级诊疗模式，提高基本公共卫生服务中医药健康管理项目人群覆盖率。深化中医优势病种收费方式改革。完善中医药综合服务模式，推动基层医疗卫生机构中医药特色诊疗区建设，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，鼓励为患者提供适宜的中医药服务。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构的比例分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例不低于30%。
4.建立基层签约服务制度。推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。签约服务费主要通过医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。探索差异性服务、分类签约、有偿签约等服务形式。到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%。
5.加强对口支援，鼓励发展医疗联合体，促使优质医疗资源服务下沉。推动基层医疗机构与县级医院、城市大医院建立对口支援关系。鼓励医院之间自由组合，建设松散式、紧密式、集团式的医疗联合体。探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种协作模式，健全完善协作机制。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或者定期出诊、巡诊，引导全科医生到基层执业，提高基层服务能力。加强市级区域性医疗中心以及专科医疗中心建设，推动县级医疗机构临床重点专科、特色专科建设工作，提升县级医疗机构的综合或专科服务能力。
（二）强化政策导向，完善分级诊疗推动机制。
1.实行差别化医保支付政策。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善不同病种不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗机构医保支付比例，适当拉开不同级别医疗卫生机构之间的报销比例及起付线，降低越级诊疗疾病的报销比例。按照“职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到75%以上和70%左右”的要求，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%；市区职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险参保人员一个医保年度内住院起付线按照差异化原则根据医院级别确定。
2.推进医保支付方式改革，鼓励合理转诊。强化医保基金收支预算，建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费机制和建立基于医疗联合体等协作机制的打包支付模式，促进医疗联合体内部的双向转诊。对符合规定的转诊住院参保患者连续计算起付线，促进群众有序就医。适当提高基层医疗卫生机构的报销比例，扩大社区门诊统筹范围，逐步将基层医疗卫生机构纳入门诊慢性病医保定点。推行大医院处方延伸，允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心按处方统一配送大病门诊患者所需的非基本药物，引导群众到基层医疗卫生机构看病就医；鼓励逐级转诊，二级以上医疗机构免除基层转诊门诊挂号费，实行预约诊疗、优惠医疗等便民措施；鼓励向下转诊，急诊和初诊患者出现越级诊疗情况的，原则上实行限时段限项目报销，向下转诊患者纳入对医保定点医院考核的奖励指标。2016年，力争县级以上公立医院30%以上的出院病例实行按病种付费。2017年，全面实施以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的复合付费方式。
3.实行差异化医疗服务价格。按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，对医疗服务价格进行结构性调整，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，进一步拉开不同级别不同等次医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流，分层次就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。降低大型仪器检查、高值医用耗材、药品等价格。
（三）促进合理用药，有效遏制医药费用不合理增长趋势。
鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药，在有条件的社区探索实行在卫生服务中心就诊、凭处方到零售药店购药。严格医院用药管理，促进合理用药。县级公立医院基本药物与常用药品销售额占全部药品总销售额的比例不低于80%。年内实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入的比重提高，自付医疗费用占总医疗费用的比例下降。到2017年，有效遏制县级公立医院医药费用不合理增长趋势，城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%以下，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，有效减轻群众就医负担。
（四）健全转诊体系，畅通双向转诊渠道。〖JP〗
1.完善双向转诊程序。明确各级医疗机构诊疗病种出入院、双向转诊标准和对应的医保支付政策。完善双向转诊程序，畅通患者向下转诊渠道，充分利用医疗联合体、对口支援等条件，建立绿色通道，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）根据自身情况和地理位置至少与2家二级以上医院签订双向转诊协议。推进二级以上综合、中医医院与康复、护理等接续性服务机构和专科医院建立横向转诊关系。充分发挥不同举办主体的医疗卫生机构的作用。推动医疗资源向基层流动，加快建设多种形式的远程诊疗系统。2017年，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。
2.规范双向转诊管理。加强医疗、医保工作衔接，建立有效、畅通的转诊程序，加强信息化管理，实现统一、开放、便捷的信息化转诊。建立双向转诊沟通机制，各级医疗卫生机构要确定部门及专人负责双向转诊管理。转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，落实转诊制度，履行转诊程序。
3.优化转诊服务流程。畅通转诊就医“绿色”通道，不同层级医疗卫生机构间要优化转诊程序，为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等服务。创新开展上级医院出具药物治疗方案，患者在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗的诊疗方式。加强基层医疗卫生机构与上级转诊医院在药品采购和使用方面的衔接，适度调整基层配备使用市补充药品的数量和种类，确保下转病人有药可用。完善预约诊疗服务，鼓励上下级医疗卫生机构间预约转诊。加强医保异地结算平台建设，简化转诊审批、出院结算流程。
（五）建立远程医疗支撑体系，搭建医疗卫生信息化平台。
构建完善的区域人口健康信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同医疗卫生机构间的信息共享。利用信息化手段推进区域医疗协同发展，逐步推进居民基本健康信息、医疗服务、医疗保障等信息化管理新模式。上级转出医疗卫生机构要充分利用远程医疗、跟踪回访等做好对转出患者后续治疗、康复的指导。力争到2020年，形成覆盖全市的一体化医疗卫生信息网络。探索开展“互联网+医疗”服务模式。加快建立远程医疗服务信息系统支撑体系，利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性，提升远程医疗服务能力，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、病理诊断、影像诊断、心电图诊断、检验诊断、远程培训、预约等服务，实行按基层服务价格收费、上级会诊费用专项支付。到2017年，远程医疗服务覆盖全部县级公立医院和80%以上的乡镇卫生院。
四、工作步骤及时间安排
（一）动员准备阶段（2016年6月）。有关部门根据本通知确定的主要任务，制定出台财政补助、医保差别化支付政策、医药、医疗服务价格调整政策、人才培养和人事编制等配套文件。各县（市、区）制定推进建立分级诊疗制度工作实施方案，明确工作进度，启动相关工作。
（二）推动试点阶段（2016年7月-2017年12月）。依据山东省《县域内住院诊疗病种参考目录》，确定30种试点病种范围，在全市实施分级诊疗试点。2017年1月1日起，全部推开110个病种试点。新泰市、宁阳县作为省级试点要先行先试，大胆探索，及时总结经验。
（三）全面实施阶段（2018年1月-12月）。按照《山东省疾病分级诊疗指南》和上级工作安排，逐步全面实施分级诊疗。各级各部门及各医疗机构扎实推进各项改革任务。
（四）总结完善阶段（2019年1月-2020年）。对工作开展情况进行全面评估，查缺补漏，总结经验，健全完善符合我市实际的分级诊疗制度，自2020年起全面实施分级诊疗制度。
五、强化保障措施
（一）加强组织领导，强化协作配合。各级政府和医改领导小组要切实加强领导，将分级诊疗制度建设列入医改总体工作安排。建立以住院病种构成比、平均住院日、均次费用等运行效率、服务质量和功能定位履行情况为核心的考核机制，引导公立医院落实分级诊疗要求。卫生计生部门要加强对医疗卫生机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度及常见疾病入、出院和双向转诊标准，优化转诊流程。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保支付配套政策，推进医保支付方式改革;完善绩效工资分配机制，会同卫生计生部门做好医疗卫生领域专业技术人才培养培训。财政部门要落实财政补助政策。物价部门要完善医药价格配套政策，加强医疗、医保、医药有关政策的联动，做好二级以上医院与基层医疗卫生机构、综合医院与康复医疗卫生机构之间的各种衔接。其他有关部门要按照职责分工，采取有效措施，确保分级诊疗各项措施有效落实。
（二）逐步稳妥推进，搞好宣传引导。遵循逐步全面、稳步推进的原则，及时总结经验，不断完善运行机制。广泛开展分级诊疗制度的宣传工作，提高社会知晓率，宣传疾病防治科普知识，引导群众按照疾病就诊规律进行科学有序就诊，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。规范医疗文书管理，将《分级诊疗告知书》、《门诊转诊单》、《住院转诊单》等纳入医疗告知制度。强化业务培训，确保医务人员牢固树立分级诊疗意识，自觉落实双向转诊，做好分级诊疗工作。
（三）加强监督管理，严格督导落实。将推进分级诊疗制度实施作为全面深化改革和深化医改的重点任务，通过工作调研、联合督查、专项督导等方式，加快推进分级诊疗和双向转诊制度实施；适时组织有关部门对分级诊疗和双向转诊制度的运行情况进行全面评估，确保各项措施落到实处。
泰安市人民政府办公室
2016年6月17日