为进一步提高规范性文件的透明度和公众参与度，集中民智，反映民意，现将《泰安市居民基本医疗保险办法》（征求意见稿）公开征求社会意见。公众可以通过电子邮件、传真、信函等形式提出您的修改意见，并将书面意见反馈至泰安市人力资源和社会保障局（市政大楼B3025房间）。

　　公开征集时间：9月26日至10月11日    

　　电子邮箱：taylbx@163.com

　　联系电话：0538-6997227

　　传真号码：0538-6997227

　　邮    编：271000

　　                               2016年9月26日

泰安市居民基本医疗保险办法

　　（征求意见稿）

　　第一章   总则

　　第一条 为统筹城乡居民基本医疗保险制度，健全完善居民基本医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员（含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生）。

　　第三条 居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：

　　（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障居民的基本医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；

　　（二）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩；

　　（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

　　第四条 各级人力资源社会保障部门主管本行政区域内的居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构负责本行政区域内的居民基本医疗保险经办工作，其中，市医疗保险经办机构会同泰山区做好驻泰市属以上大中专院校学生基本医疗保险基金收支管理、统计上报等工作，负责指导县级医疗保险经办机构工作，对定点医疗机构医疗行为进行管理与监督检查，与承办大病保险业务的商业保险公司签订合作协议并进行费用结算，为参保居民提供查询和其他服务工作；各县市区、泰安高新区、泰山景区（以下简称各县市区）医疗保险经办机构负责本区域居民基本医疗保险基金收支管理等工作。

　　各县市区负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区内居民基本医疗保险的政策宣传、申报登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。机构编制部门负责居民医保经办机构设置、职能调整和人员编制划转等工作。发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。财政部门负责会同有关部门制定居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金预算安排和拨付、基金专户管理等工作。卫生计生部门负责医疗机构服务管理工作，协助做好居民基本医疗保险有关工作。公安部门负责参保人员的户籍身份认定等工作。教育部门负责配合做好在校学生参保缴费相关工作。民政、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，协同做好居民基本医疗保险工作。

　　第二章 基金监督管理

　　第五条 市及各县市区应明确职责，实行目标责任制和工作考核奖惩制。

　　居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。各级人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和运营情况实施监督。

　　第六条 财政、人力资源社会保障部门按规定编制居民基本医疗保险基金预决算。

　　第七条 全市统一参保范围和项目、统一筹资标准、统一基金管理、统一待遇标准、统一信息管理、统一经办流程。基金统筹管理办法另行制定。

　　第三章 基金筹集

　　第八条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准，建立正常调整机制。

　　第九条 居民基本医疗保险基金的来源：

　　（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）各级财政补助资金；

　　（三）基金的利息收入；

　　（四）其他收入。

　　第十条 居民基本医疗保险基金筹集标准为：

　　（一）个人缴费：2017年居民个人缴费标准为成年居民按每人每年200元收取，未成年人和在校学生按每人每年140元收取。

　　（二）政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

　　（三）农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。抚恤定补优抚对象、重度残疾人参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，按照相关规定执行。

　　第十一条 鼓励有条件的县市区财政或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全额或部分资助。

　　第十二条 居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴：

　　（一）各类学校（含托幼机构）学生参保由所在学校按照全员参保原则代收代缴。

　　（二）其他参保居民以家庭为单位，由其户籍所在地乡镇（街道）、村（居）委会按照“村不漏户、户不漏人”的原则代收代缴，确保应保尽保，应收尽收。参保居民户籍所在地派出所要协助做好户籍身份认定等相关工作。

　　第十三条 居民的医疗年度为每年1月1日至12月31日，每年的9月1日至12月31日为集中参保缴费期。参保居民应于集中参保缴费期内缴纳基本医疗保险费。超过集中缴费期缴费的，个人须全额缴纳居民基本医疗保险费（含财政补助部分）。

　　居民应按时连续参保缴费，2015年以来符合参保条件未及时参保的，须全额补缴基本医疗保险费（含财政补助部分，其中： 2015年、2016年按高档计算）。10月1日至12月31日缴费的，从次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；其他时间缴费的，自补缴之日起90日后方可享受基本医疗保险待遇。未参保缴费期间和待遇等待期内发生的医疗费用，统筹基金不予支付。参保居民中断缴费的，须全额缴纳中断期间的基本医疗保险费（含财政补助部分），自补缴之日起30日后方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　新生儿自出生之日起三个月内办理参保缴纳个人医保费用的，从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三个月以上至一年内办理参保缴纳个人医保费用的，从缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇。超过一年办理参保的，按新参保从出生之日起补缴。

　　第十四条 居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁出本市或身故的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

　　第十五条 建立居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制，具体转接办法由市人力资源社会保障部门另行规定。

　　居民基本医疗保险参保人员转为职工基本医疗保险时，按照职工基本医疗保险的有关规定办理。原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限，具体折算标准为：每足额缴费1年的，视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

　　职工基本医疗保险参保人员转为居民基本医疗保险时，于每年12月份集中缴纳下一年度居民基本医疗保险费，从次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇，逾期不再办理。参加职工基本医疗保险中断缴费的，须全额缴纳中断期间的职工基本医疗保险费或按高档补缴自2015年以来的居民医疗保险费（含财政补助部分），补缴后视同连续缴费。中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第四章 基本医疗保险待遇

　　第十六条 居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、门诊统筹医疗待遇、生育医疗待遇等。参保居民按时足额缴费后，享受相应医疗保险待遇。

　　第十七条 一个医疗年度内参保居民纳入基本医疗保险统筹最高限额为20万元。

　　在一个医疗年度内，参保居民因患病发生住院和门诊慢性病纳入基本医疗保险统筹的费用合并计算，且不超过年度最高限额。

　　第十八条 住院医疗待遇：

　　（一）起付标准。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级定点医院、二级定点医院、三级定点医院住院，每次起付标准分别为200元、400元、600元、1000元。

　　恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血（重型）、精神病（重性）、结核病、血友病8个病种，一个医疗年度内在本市内定点医院多次住院治疗的，仅执行最高级别医院一次起付标准费用。

　　（二）报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级及二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用，报销比例分别为85％（基本药物为90％）、73%、55％。

　　第十九条 门诊慢性病医疗待遇：

　　经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血（并发后遗症）、脑梗塞（并发后遗症）、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全（非透析治疗）、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病（Ⅲ期）等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用，居民基本医疗保险基金给予适当补助。

　　恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病（重性）、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等13种门诊慢性病为甲类病种；其他17种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，实际补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准和补助限额。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，超过800元以上部分，按相应定点医疗机构住院报销比例支付，具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。

　　第二十条 门诊统筹医疗待遇：

　　（一）起付标准。在实施基本药物制度的定点乡镇（街道）、村（社区）医疗机构就医，无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医，起付标准为10元。

　　一般诊疗费按规定收取和报销。

　　（二）报销比例。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用，统筹基金按40％的比例支付，一个医疗年度内最高实际支付限额为200元。

　　（三）基金筹集。居民门诊统筹按每人每年60元标准从居民基本医疗保险统筹基金中提取，个人不再另外缴费。

　　（四）签约管理。参保居民实行签约制度，签约后一个医疗年度内不得变更，期满可续签或转签。

　　第二十一条 生育医疗待遇：

　　参保居民符合计划生育政策且分娩时已缴费的，住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用，纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为1000元。在泰安市外异地分娩的，享受市内定点生育医疗待遇。

　　第二十二条 未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故，其门诊、急诊费用，符合统筹支付范围超出100元以上的部分，统筹基金给予70%的补助，每个医疗年度最高实际补助10000元；全残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。

　　第二十三条 参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，统筹基金按同级医院报销比例的60%支付，一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。

　　第二十四条 建立居民大病保障机制，保障对象为居民基本医疗保险的参保人员。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，并随基金筹资标准和医疗费用变化情况适时调整。

　　居民大病医疗保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。具体办法由市人力资源社会保障部门会同相关部门另行制定。

　　第五章 医疗服务管理

　　第二十五条 居民基本医疗保险医疗服务管理比照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。

　　第二十六条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对居民基本医疗保险的住院、门诊慢性病和门诊统筹等医疗费用，采取总额预付、按人头付费、限额付费与按病种付费等相结合的办法。具体办法由市人力资源社会保障部门另行规定。

　　第二十七条 居民基本医疗保险实行定点医疗管理。执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

　　第二十八条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度，提供合理、必要的医疗服务，尊重参保人员的知情权，履行相关告知义务。

　　第二十九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理，及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用。

　　第三十条 定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时，未征得患者同意的费用由定点医疗机构承担。

　　第三十一条 参保居民应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则，及时办理转诊转院及登记手续。

　　参保居民市内就医的转诊转院按照相关的分级诊疗制度执行。特殊专科病例除外。参保居民市外就医的，应履行相关转诊转院手续。经本统筹区域具有转诊转院资格的定点医疗机构提出意见，填写《转诊转院备案表》，报参保地医疗保险经办机构备案。因紧急抢救而转诊转院的，可先行转诊转院，自转诊转院之日起7个工作日内凭急诊证明，按上述规定补办相关手续。转诊转院或急诊住院，在市外医院（非山东省联网医院）发生的费用，个人先自付10%，并执行三级医院的起付标准，其余部分按本市三级医院就医待遇标准执行。

　　转往统筹区域外医院应是当地医保定点医院。

　　转诊转院到山东省联网医院住院的，通过省就医结算平台就医的，按照省规定结算医疗费用。

　　到统筹区域外就医未办理转诊转院手续的或未执行分级诊疗规定的，发生的住院费用个人先自付30%，再按照基本医疗保险政策规定支付。

　　第三十二条 外出务工、长期探亲一年以上等异地居住的参保居民，需到户籍所在地医疗保险经办机构办理登记备案，可选择1-2家居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。住院治疗时，必须在7个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理登记备案手续的医疗保险经办机构。办理了异地居住备案的参保居民，一个医疗年度内不得变更。如需变更，参保居民可于次年1月到户籍所在地医疗保险经办机构办理变更手续。如不办理变更手续，原信息自动延续生效。

　　第三十三条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息管理系统，完善系统服务功能，提高经办服务效率和质量。

　　第三十四条 参保居民、定点医疗机构、人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构工作人员违反本办法规定的，依据有关法律法规承担相应的责任。

　　第六章 附则

　　第三十五条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。

　　第三十六条 本办法由市人力资源社会保障部门负责解释，并会同有关部门制定具体的实施细则。

　　第三十七条 本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日。原医疗保险政策与本办法不一致的，按照本办法执行。