陈玉社、张开刚、张有军委员：
您提出的《关于加强定点医疗机构医保基金使用监管的建议》提案收悉，现答复如下：
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好、用好医保基金。医保部门历来高度重视定点医疗机构医保基金使用监管工作，围绕健全监管体系建设、加强医保基金监管队伍建设、完善医保服务协议管理、严格定点医疗机构审批、加快医保数字化信息系统建设、建立定点医疗机构约谈机制、开展法纪教育、加大对欺诈骗保案件的查处打击力度等，进一步加大力度，强化措施，狠抓落实，取得了一定成效。同时，我们也清醒地看到，随着人民群众医疗需求的不断提高和全民医保的快速推进，医保基金监管仍面临严峻形势，欺诈骗保行为时有发生，对此，我们要进一步提高思想认识，强化监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。
一、加强组织领导，完善制度建设，把打击欺诈骗保作为首要政治任务来抓
坚持将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治任务，坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，强化组织领导，创新工作举措，层层落实责任，扎实稳步推进，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势，确保全市医保基金安全。
一是成立领导小组。印发了《关于成立泰安市医疗保障局基金监管工作领导小组的通知》（泰医保发〔2019〕14号），进一步明确了基金监管工作职责。指导各县市区医保局、功能区医保工作部门分别成立了相应工作领导机构，建立了专兼职的基金监管队伍，全面负责医保基金监管工作任务的落实。
二是制定工作方案。与市卫健委、市公安局、市财政局、市市场监督管理局五部门联合制定下发了《关于印发泰安市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案的通知》（泰医保发〔2019〕24号）、《泰安市医疗保障局打击欺诈骗保维护医保基金安全明查暗访和专项督查工作方案》（泰医保函〔2019〕9号）等文件，明确总体要求、目标任务、治理重点、方法步骤、保障措施等，市医保局主要负责同志亲自挂帅，围绕定点医疗机构进行明查暗访和专项督查，确保专项治理工作过程扎实、结果真实、治理成效经得起检验。
三是强化责任落实。指导各级医保部门健全机制保障，强化工作职责，落实责任担当，上下齐心合力，维护医保基金安全，扎实开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。深入贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医保基金安全的意见》，组织开展了打击欺诈骗保“风暴行动”、新一轮打击欺诈骗保专项行动和打击欺诈骗保“亮剑行动”等，聚焦2018年以来上传的医保服务信息和医院HIS系统的数据情况进行认真比对，借助大数据分析的优势，从医药服务价格执行、药品和医用耗材的集中采购入手，严格收费标准，进一步规范医疗服务行为，强化临床路径管理，进行彻查整治，持续保持高压态势，精准打击定点医疗机构欺诈骗保行为，切实维护全市医保基金安全。
二、多措并举，狠抓落实，医保基金监管工作取得一定成效
一是强化宣传引导，努力营造维护医保基金安全的浓厚氛围。每年4月份确定为医保基金监管集中宣传月，充分利用广播电视、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏等渠道，采取悬挂横幅标语、散发海报折页、播放动漫短片等形式，广泛宣传医保政策，曝光违法违规典型案例，准确解答群众疑问。加强对医疗保险政策法规以及“定点医疗机构及工作人员涉及医保行为‘十不准’”、“定点零售药店及工作人员涉及医保行为‘五不准’”、“参保人员涉及医保行为‘四不准’”等内容的宣传，面向社会公开各级医保部门的举报投诉电话，畅通信息渠道，提高了“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”的公众知晓度，提高了人民群众自觉维护医保基金安全的社会参与度。二是及时组织培训，提高医保基金监管人员工作水平。针对当前医保基金监管执法人员数量不足、监管执法人员水平和能力偏低等问题，通过强化培训尽快提质提效，以更好地满足医保基金监管工作需要。通过办理群众举报投诉的案件，梳理文件依据，优化工作流程，以干带训，提高办案能力。组织举办了全市加强医保基金安全监管工作培训班，邀请天津市医疗保障监督检查所的专家、省医保局基金监督处负责同志、市司法部门的领导作辅导报告，通过对典型案例分析、基金监管流程的讲解、行政执法程序的执行等内容进行专题培训，进一步提高了我市医保基金监管队伍的工作能力和业务水平。
二是强化机构监管，全面排查辖区内定点医疗机构违约违规违法行为。综合运用智能监控、突击检查、专家审查、举报投诉查处等方式，整合各方资源，开展医保专项稽查稽核，不断强化对医保定点医疗机构的监督管理。为推进医保基金监管各项政策措施落实，指导各级医保部门积极采取“四不两直”方式，对定点医疗机构进行现场督查，通过采取拉网式检查，白天查、夜间访，通过现场询问、查阅病历资料和统计网络数据等，逐一进行核查核对，进一步提高了定点医疗机构医保基金使用监管工作水平。
三是强化自查自纠，进一步规范定点医疗机构医保基金使用。按照省医保局下发的《关于构建严密有力医保基金监管机制持续开展打击欺诈骗保的通知》（鲁医保发〔2020〕24号）、《关于印发<全省医保基金使用问题自查自纠专项行动方案>的通知》（鲁医保办发〔2020〕19号）、《山东省医疗保障局山东省卫生健康委员会关于印发<全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案>的通知》（鲁医保函〔2020〕42号）要求，结合我市工作实际，及时转发文件，制定工作方案，组织各定点医疗机构开展医保基金使用问题自查自纠专项行动、违规使用医保基金行为专项治理，聚焦医保基金使用问题的自查自纠，深入查找工作中短板弱项，列出问题清单，建立工作台账，进行彻查整治，促进源头治理落到实处。进一步加强定点医疗机构的医保诚信服务建设和内控管理，把医保基金依法依规、依照协议科学合理使用化为定点医疗机构的自觉行动，切实规范医疗服务行为和医疗费用，进一步提升了医保基金使用管理效能。
三、强化监管手段，创新监管方式，构建医保基金监管长效工作机制
综合运用对辖区内定点医疗机构的协议管理、医保费用审核、诚信建设、有奖举报等手段，不断创新监管方式，构建全市医保基金监管长效工作机制。
一是强化定点医疗机构协议管理。指导各级医保经办机构进一步规范医疗保险定点医疗机构协议管理，组织定点医疗机构加强对基本医疗保险服务协议内容的学习和研讨，全面推进总额控制下以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，健全完善“结余留用、合理超支分担”的激励机制，提高定点医疗机构自主控费的积极性，对存在问题的医疗机构，严格按照协议书的违约规定，顶格处理，让定点服务机构付出违约代价。加强与卫生健康部门的配合协作，结合医疗乱象整治工作的开展，进一步规范医疗行为，有效遏制医疗费用不合理增长。
二是加强医保费用审核管理。充分利用信息化、大数据手段，不断推进智慧医保建设，通过“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等技术和手段，提升监管工作的智能化水平。继续完善智能审核规则，开发针对民营医疗机构中管理工作薄弱的相关规则，设定合理阈值，充分发挥智能审核信息化优势，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为，引导医疗资源合理配置。借助医保智能审核业务系统，加强医保基金的事中、事后监管，促进医保智能审核业务提质增效。指导各县市区、功能区发挥医保审核分析小组的作用，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变，开展每日、每周持续不间断的日常监督稽查活动，建立每月、每季度不定期的集中抽查制度；定期组织开展集中稽查与不定期联合交叉稽查相结合的监督稽查；推广信息技术手段的使用，坚持以问题为导向，以规范为目标，以处罚为手段，采取结算资料全部审核和定量抽查相结合的方式，随机抽取审核专家，集中人员和精力，认真扎实地开展了住院病人结算资料审核工作，做到了问题及时发现和处理。
三是完善医保诚信体系建设。制定印发了《关于加强全市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理的通知》和《关于建立泰安市定点医疗机构医保医师信用档案管理有关工作的通知》，明确医保医师的基本条件、工作职责、资格获取和监督管理办法。一是建立诚信监管体系，积极引导定点医疗机构增强社会责任意识，诚信经营，守法经营，取得了显著成效，为定点医疗机构管理提供了有力抓手。二是建立医保医师信用管理制度。一个自然年度内医保医师累计扣分不足5分的，由医疗保险经办机构责成所属定点医疗机构进行诫勉谈话；累计扣分达到5-7分的，由医疗保险经办机构会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，责令改正，并做好约谈记录；累计扣分达到8-9分的，医疗保险经办机构暂停医保医师资格3个月；累计扣分达到10-11分的，医疗保险经办机构暂停其医保医师资格6个月；累计扣分达到12分及以上或连续二年违规扣分达到10分以上的，医疗保险经办机构终止服务协议并取消其医保医师资格。三是建立失信管理制度。出台《泰安市基本医疗保险参保人员个人信用失信管理办法》，对发现参保人员通过伪造票据、挂床住院等方式骗取基本医疗保险待遇的行为，除按照国家法律法规给予处理外，视为个人信用失信。对查实的失信参保人员，医疗保险经办机构纳入“黑名单”管理，并视情节对其采取下达书面告知书；在医疗保险信息管理系统内加注标识，实施重点监管；将失信记录与其他诚信管理系统共享；变更失信人员住院、门诊慢性大病、门诊统筹结算方式等惩戒措施。失信参保人员失信行为一经查实，失信记录保留两年。
四是实施有奖举报办法。与市财政局联合制定出台了《泰安市打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》，明确要求各级医疗保障部门建立健全举报受理、查证、确认和奖励、保密、档案管理等工作的分工协作机制，实行举报投诉工作常态化，在全市范围内公开举报投诉电话，全面接受群众举报和监督。针对群众在12345政务服务热线、局长信箱反映的问题和举报投诉案件线索，明确责任人进行限期办结，确保反映的问题得到及时正确处理，进一步提高群众的满意度，推动医保基金监管工作落实落地。
加强定点医疗机构医保基金使用监管，是维护医保基金安全的重要举措。虽然我们做了一些工作，取得了一定成绩，但目前仍然存在监管队伍薄弱、监管力量不足、信息系统亟待完善、惩处力度不够等问题。下一步，我们将进一步学习吸收提案建议，不断加大工作力度，强化监管措施，深入打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。一是进一步强化定点医疗机构协议管理。加强对定点医疗机构履行协议情况的监督检查，不断细化和完善协议内容，严格按协议进行管理，增强协议约束力。二是充分发挥智能审核信息化优势，提高审核准确率。加强定点医疗机构智能审核系统建设，强化事前、事中智能审核，提高定点医疗机构的主观能动性，规范医保基金使用行为。三是加大违规处罚力度。目前主要根据《社会保险法》、《山东省医保基金监督管理办法（试行）》对违规行为进行处罚，待国家医保基金使用监管条例出台后，严格依据条例和有关法律法规进行处理处罚，有效打击违规违法行为；四是加强医保基金监管队伍建设，聘请医学专业人员、人大代表、政协委员、参保群众参与对定点医疗机构的监督管理；五是加强诚信服务建设，积极构建以信用管理为基础的新型医保基金监管体系。六是继续加大宣传力度，采取多种形式广泛宣传医保基金监管的政策法规，曝光典型案例，开展警示教育，切实转变医务人员观念，增强职业操守，自觉用好医保基金。
感谢您对我们工作的支持，欢迎今后多提宝贵意见。
泰安市医疗保障局
2020年7月15日
联系科室：基金监管工作专班
联系电话：6995798（公开）
抄送：市政协提案委员会，市政府督查室。