各县、市、区人民政府，市政府各部门、直属机构：

　 为规范新型农村合作医疗工作，完善新型农村合作医疗制度，切实保障参合农民利益，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）以及《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知 》（鲁政办发〔2004〕17号）等有关精神，结合我市实际，现就进一步加强新型农村合作医疗工作提出以下意见。

　 一、指导思想

　 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持科学发展观，按照构建和谐社会和建设社会主义新农村的要求，进一步完善新型农村合作医疗筹资机制、补偿机制、运行监管机制，建立起符合我市实际的、具有较高保障水平的新型农村合作医疗制度。

　 二、遵循原则

　 （一）自愿参加，多方筹资。在各级政府的组织、引导、资助下，农民自愿参加，遵守有关规章制度，以家庭为单位，按时足额缴存新型农村合作医疗资金。县、乡（镇）人民政府、街道办事处和村民委员会负责新型农村合作医疗制度的宣传动员、资金筹集和组织实施等方面的工作，全市新型农村合作医疗的参合率达到95%以上。

　 （二）以收定支，适度保障。新型农村合作医疗统筹基金的使用，坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，既要保证新型农村合作医疗有足够的资金进行持续有效运转，又要保证参加新型农村合作医疗的农民能够享受基本的医疗服务。

　 （三）分级负责、部门配合。坚持以县（市、区）统筹管理为主，市新型农村合作医疗管理办公室负责全市新型农村合作医疗的综合协调、监督管理和市级定点医疗机构的管理工作；县（市、区）和乡（镇、街道）新型农村合作医疗管理机构负责本辖区内的新型农村合作医疗管理工作；财政、农业、民政、人事、食品药品监管、物价、审计、监察等有关部门应按照各自职责做好管理工作。各级财政部门要按照标准要求将新型农村合作医疗工作经费列入财政预算，确保新型农村合作医疗工作的正常运转。

　 三、实施范围

　 本市范围内登记为农村常住居民（以下简称农民）户籍，且不属于城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险参保范围的农村户口人员，均可以家庭为单位、凭身份证（或户口本）自愿参加本县（市、区）的新型农村合作医疗。

　 四、管理方式

　 本市行政区域内新型农村合作医疗实行“八统一”管理。即统一统筹模式，统一筹资标准，统一门诊和住院统筹分配比例，统一起付线和封顶线，统一药品目录和诊疗目录，统一补偿比例和补偿方式，统一使用计算机软件和微机联网，统一市内转诊制度，最大限度地方便参合农民就医和补偿，提高参合农民的保障水平和受益面。

　 五、基金筹集、使用与管理

　 （一）新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，坚持以家庭为单位筹资、以县（市、区）为单位统筹。每年筹资一次，运行周期为每年的1月1日至12月31日。

　　 （二） 全市统一筹资标准。自2009年起，各级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助80元，农民每人缴纳20元，以户为单位缴纳，年人均筹资额为100元。以后随着农民经济收入的增长和经济社会的发展，适当提高个人缴费标准和各级财政补助标准。

　 （三）各乡（镇）人民政府、街道办事处应于每年11月底前，将下一年度农民个人缴纳的费用筹齐，并上缴县（市、区）财政基金专户；市、县（市、区）人民政府要将新型农村合作医疗补助资金列入年度财政预算，按照实际参合农民人数，县市区财政补助资金于每年3月底前将当年度财政补助资金拨入基金专户；市级财政补助资金于6月底前下拨到县（市、区）财政基金专户。

　 （四）全市统一实行住院统筹与门诊统筹（含特殊病种门诊）相结合的运行模式，门诊和住院统筹比例统一标准。新型农村合作医疗基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分。门诊统筹基金占当年基金筹集总额的比例不大于35%，住院统筹基金占当年基金筹集总额的比例不应小于65%(含当年提取风险基金)。当年筹集的新型农村合作医疗统筹基金结余不得超过15%（含提取的风险基金），累计结余不得超过25%（含提取的风险基金）。资金结余部分转入下一年度统筹使用，透支部分由历年结余弥补。新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由县（市、区）每年从筹集的新型农村合作医疗基金中按不大于3%的比例提取。风险基金总规模应控制在年筹集总额的10%以内，达到规定的规模后不再继续提取。

　 六、就诊与补偿

　 （一）就诊程序。

　 参合农民应持户口簿、身份证等到所在村（居）委会进行注册登记，由村（居）委会负责以户为单位办理《新型农村合作医疗证》。《新型农村合作医疗证》由县（市、区）卫生行政主管部门和市高新区、泰山景区有关机构负责发放。参合农民应持《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就诊。
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　 为充分尊重参合农民的就医选择权，按照简化程序、便民利民的原则，参合患者在本县（市、区）就诊治疗和在泰安市级定点医疗机构住院治疗实行“一证通”。

　 参合患者需到泰安市以外的定点医疗机构住院治疗，应在5个工作日内，持《新型农村合作医疗证》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到本县（市、区）新型农村合作医疗管理机构办理转诊手续。外出打工、上学的参合农民，因患病需在当地新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗的，要于出院后一个月内，持《新型农村合作医疗证》、本人有效身份证明以及医院诊断证明等材料到本县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室规定的单位办理补偿手续。

　 （二）补偿标准。

　 根据低水平、广覆盖的原则和当前参合农民筹资水平等现状，全市设立统一的起付线和封顶线。统一分段补偿比例和补偿方式。

　 1、起付线和封顶线。乡级定点医疗机构住院起付线100元，县级定点医疗机构住院起付线400元，市级及以上定点医疗机构住院起付线800元。参合农民在一年内患同一种疾病连续住院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。参合农民封顶线标准为每人每年累计最高补偿限额为30000元。

　 2、门诊补偿。在定点村卫生所（室）、定点社区卫生服务站、乡级定点医疗机构就诊，补偿比例为25％。使用中草药补偿比例可提高到35%，中医适宜技术补偿比例可提高到45%。每人每年门诊补偿最高100元。县级及以上定点医疗机构除特殊病种外，门诊不予补偿。

　 3、住院补偿。

　 （1）乡级定点医疗机构起付线以上部分按65%比例补偿。

　 （2）县级定点医疗机构起付线以上部分实行分段计算累计补偿。起付线—10000元部分按45%比例补偿；10000元以上部分按50%比例补偿。

　 （3）市级定点医疗机构起付线以上部分实行分段计算累计补偿。起付线—10000元部分按30%比例补偿；10000元-20000元部分按40%比例补偿；20000元以上部分按50%比例补偿。

　 （4）在泰安市外定点医疗机构住院治疗的按市级定点医疗机构补偿额的90%予以补偿。

　 4、其他费用补偿。

　 （1）参合孕产妇在乡级、县级定点医疗机构住院分娩，平产（侧切）的给予200元补偿，剖宫产的给予400元补偿；市级定点医疗机构住院分娩平产（侧切）、剖宫产的分别给予100、200元补偿。产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。

　 （2）特殊病种门诊治疗按照45％的比例补偿，主要包括：精神病、结核病在专科医院门诊治疗、肾功能衰竭透析治疗、恶性肿瘤放化疗、血液疾病中以血液制品进行常规治疗，器官移植抗排异治疗等，每人每年最高补偿5000元，并从门诊统筹基金中列支。特殊病种，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新型农村合作医疗管理办公室审核认定并发放特殊病种门诊就医卡后，在本市有资质的定点医疗机构就诊。具体补偿程序由各县（市、区）另行制定。

　 （3）对参加新型农村合作医疗但当年没有享受补偿的农民，按照自愿的原则，可以根据实际情况2-3年组织一次体检，并建立农民健康档案。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。具体规定由市卫生行政部门会同财政部门制定。

　 （三）补偿方式。

　 自2009年起，全市统一实行门诊和住院即时结报制度。即参合农民在村和乡级定点医疗机构门诊治疗，医药费用即时结算补偿；在乡级、县级、泰安市级定点医疗机构住院治疗，医药费用出院时即时结算补偿；在泰安市外定点医疗机构住院治疗的，医药费用回本县（市、区）进行补偿。村级定点医疗机构补偿费用先由本医疗机构垫付，经乡（镇）政府、街道办事处以及县（市、区）新型农村合作医疗管理机构逐级审核后，一月一次逐级拨付；市、县、乡级定点医疗机构补偿费用，先由本医疗机构按相关规定进行审核并垫付其相应补偿费用，经县（市、区）新型农村合作医疗管理机构审核后，一月一次结算，通过银行拨付。各级新型农村合作医疗管理机构在审核过程中应严格把关，对按规定应补偿而未补偿或超出规定范围的补偿费用，由定点医疗机构自行承担。

　 （四）用药目录。

　 全市新型农村合作医疗用药原则上按照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》执行。村级定点医疗机构自费用药不得超出总药品费用的5％；乡级定点医疗机构自费用药不得超出总药品费用的10%；县级定点医疗机构自费用药不得超出总药品费用的15%；市级定点医疗机构自费用药不得超出总药品费用的20%。因病情需要使用目录以外药品时，必须与患者签订知情同意书。

　 （五）不予补偿的医疗项目和范围。

　 1、服务项目类：挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

　 2、非疾病治疗项目类：（1）各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。主要包括：治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕，色素沉着、黑斑；口吃，打鼾；兔唇，鞍鼻；对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；脱痣，穿耳，平疣，腋臭；护肤、面膜、倒膜；冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；验光配眼镜，装配假眼、假发、假肢；助听器，助行器，各种治疗鞋；各种家用治疗仪器的费用。（2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。（3）预防、保健项目：各种健康体检、出境体检等费用；各类预防费用，包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。（4）各种非治疗性咨询、鉴定费用：心理咨询（精神病区咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；人体信息诊断仪检查费、药浴费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

　 3、诊疗设备及医用材料类：（1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械：磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；降压手表、药枕、药垫等；各种牵引带、拐杖等；皮钢背心、腰围、钢头颈等；胃托、护膝带、提睾带等；肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋等。（2）山东省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　 4、治疗项目类：（1）各类器官组织移植的器官或组织移植的器官源或组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）音乐疗法、保健性的营养疗法；（5）戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

　 5、其他费用：（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用；（2）为各类会议提供医疗服务的医药费；（3）用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用；（4）不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　 6、因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通肇事等所发生的一切医疗费用；

　 7、经会诊后确定出院而未出院的住院病人，自接到出院通知后的一切费用；

　 8、未参加本辖区内新型农村合作医疗的；

　 9、医疗费支出时间在参合年度周期以外的；

　 10、未出具财政部门认可的原始住院收据；

　 11、计划免疫保偿范围内的传染病的医疗费用；

　 12、妇幼保健保偿范围内医疗保健费用，计划生育及并发症的医疗费用；不孕不育专科门诊所发生的医疗费用；

　 13、非诊断所需的检查费用；

　 14、 煎药费、住院伙食费、取暖费、转诊费（包括急救车费）、救护费、电炉费、特护费、陪人费、包房费、空调费等；

　 15、因生理缺陷而实施的整形、矫治费用；

　 16、自备药、点名药、营养药等医药费用；

　 17、在诊治中弄虚作假发生的医疗费用。

　 18、参合农民到非定点医疗机构就诊的医药费用。

　 19.由市级以上卫生行政部门规定的其他不予报销的费用。

　 七、定点医疗机构管理

　 (一)新型农村合作医疗定点医疗机构实行动态和分级管理。县级及其以下定点医疗机构的确定，由县（市、区）卫生行政部门负责；市级定点医疗机构的确定，由市卫生行政部门负责。市、县（市、区）卫生行政部门应将确定的定点医疗机构名单向社会公布。

　 （二）定点医疗机构应建立新型农村合作医疗管理组织，配备相对稳定的管理人员，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关事宜，做好定点医疗机构的管理工作。要认真审核病人身份，健全完善各项管理制度，严格执行医疗技术操作规范和《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。并实行挂牌服务，在显著位置悬挂由卫生行政主管部门统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，设立新型农村合作医疗就诊和结算服务窗口，方便参合农民就诊与结算。定点医疗机构必须实现微机化管理，并与相应新型农村合作医疗管理机构联网运行。同时，将本机构医疗服务收费项目、收费标准、新型农村合作医疗基本药物目录及收费标准、参合农民就诊流程、补偿规定及不予补偿的项目等内容，向社会公布，接受公众监督。

　 八、工作措施

　 （一）加强领导，健全组织。市政府成立由分管市长为组长，卫生、财政、农业、民政、人事、食品药品监管、物价、监察、审计、广播电视、报社等部门和单位主要负责同志为成员的市新型农村合作医疗工作协调小组，负责全市新型农村合作医疗工作的组织协调和检查指导，研究制定全市新型农村合作医疗工作统一补偿方案，确定筹资和各级财政新型农村合作医疗补助标准，督促、检查全市新型农村合作医疗政策落实和工作开展情况。要进一步完善各级新型农村合作医疗管理机构，加大宣传力度，切实履行职责，确保本实施意见贯彻落实。 市、县（市、区）、乡（镇、街道）新型农村合作医疗管理机构应健全完善信息化管理系统，确保2009年1月1日全市新型农村合作医疗信息管理系统的对接和联网，实现新型农村合作医疗网上审核，网上报帐，网上监管。

　 （二）加强考核监督和奖惩。各级要将新型农村合作医疗工作纳入经济社会发展规划、年度工作计划和年度综合目标管理，实行年度考核。严格执行省监察厅等四部门《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》（鲁政办发〔2005〕96号），加大违规违纪查处力度，严肃新型农村合作医疗工作纪律，确保基金安全运行。对违反规定的责任人依法依纪追究责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。要落实市、县、乡、村分级公示制度，把新型农村合作医疗补偿情况作为村务公开的重要内容，新型农村合作医疗管理机构和定点医疗机构要通过网络、报纸、宣传栏、公示版等方式每月向社会公布新型农村合作医疗基金的具体收支和使用情况，建立农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民知情、参与和监督的权利。各县（市、区）要把基金的收支和管理情况纳入当地审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计并公布审计结果。各级卫生行政部门会同财政部门要加强对新型农村合作医疗各项政策的执行落实及基金使用管理等有关情况的监督检查，加大对定点医疗机构的监督检查，定期通报新型农村合作医疗工作情况，并作为年度考核和年度校验的重要内容。

　 各县（市、区）人民政府和市高新区、泰山景区可根据本实施意见制定实施细则。本实施意见自2009年1 月 1 日起施行。具体由市卫生行政部门负责解释。

二OO八年十二月九日