各县、市、区人民政府，市政府各部门、直属单位，省属以上驻泰各单位：
《泰安市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

泰安市人民政府办公室
2014年2月27日

泰安市整合城乡居民基本医疗保险
工作实施方案

根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）精神，市政府决定对全市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗工作（以下简称新农合）进行整合，将现由卫生部门承担的综合管理新型农村合作医疗职责调整至人力资源社会保障部门承担。为做好调整移交工作，确保平稳过渡，特制定本方案。

一、主要任务
按照党的十八届三中全会和省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的要求，理顺我市居民基本医疗保险管理体制，优化职能配置和机构设置，建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，为城乡居民提供均等化的基本医疗保障服务。

二、基本原则
（一）上下联动、协同推进。整合城乡居民基本医疗保险工作按照省、市部署统一组织实施，市、县（市、区）同步开展。各有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。
（二）整体移交、注重衔接。新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产等整体移交人力资源社会保障部门。各县（市、区）按照本方案要求，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，做好工作衔接，确保管理和经办人员思想不散、队伍不乱、工作不断，居民参保缴费和就医报销不受影响。
（三）积极稳妥、有序整合。按照先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。
（四）强化监管、规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

三、整合步骤
（一）会议部署（2014年2月下旬）。成立整合工作领导小组，制定整合方案，召开整合工作会议，明确各部门职责分工、工作步骤和有关要求。各县（市、区）根据全市整合方案，研究制定本区域工作方案，3月底前以县（市、区）政府名义报市人力资源社会保障局备案。（牵头单位：市人力资源社会保障局；责任单位：市编办、市发展改革委、市财政局、市卫生局、市审计局、市监察局、市医改办，各县（市、区）政府）
（二）机构、人员移交（2014年2月底前）。以2013年11月22日为时间节点，县（市、区）和乡镇从事新农合工作的在编和聘用人员，以及市新农合在编在职工作人员划入人力资源社会保障部门。机构编制部门明确职能、机构、编制等调整、划转事项。（牵头单位：市编办；责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生局）
（三）财务、资产和基金移交（2014年3月底前）。2月底前完成财务、资产移交。卫生部门列出详单，将新农合机构截止到移交日之前涉及的财务、资产和人员经费以及财务会计凭证、会计报表和印鉴等划转给同级人力资源社会保障部门。3月底前完成基金审计和移交。卫生部门及相关单位整理新农合基金管理档案资料、基金报表以及基金历年结余、基金财务数据软件等，移交给同级人力资源社会保障部门。将城镇居民医保基金和新农合基金（含重大疾病保险资金）合并为居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理。其中，2013年新农合重大疾病医疗保险资金由人力资源社会保障部门负责与承办服务的商业保险机构结算。整合期间，除按规定结算支付参合人员医疗费用外，市、县（市、区）不得制定出台新农合政策，未经市人力资源社会保障部门批准，不得从新农合基金中支付其他费用。整合实施方案下发之日起为审计节点，审计部门对新农合移交完成之日前的基金收支情况和相关经费使用情况进行审计，3月15日前，出具审计报告。整合完成前，城镇居民医保和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地区政府负责解决，不得在城镇居民医保和新农合基金之间进行调剂。（牵头单位：市财政局；责任单位：市人力资源社会保障局、市卫生局、市审计局）
（四）文档、信息数据移交（2014年3月底前）。卫生部门将新农合涉及的政策、文书档案、数据资料（含纸质和电子文档）、原始信息资料等移交同级人力资源社会保障部门。
按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统，建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络。上半年完成信息比对、信息化软件改造升级和居民基本医疗保险信息系统的改造升级。建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。（牵头单位：市人力资源社会保障局；责任单位：市卫生局）
（五）政策整合（2014年8月底前）。为保持政策的连续性，设定整合过渡期，待机构职能和人员基金整合后，先暂维持城镇居民医保制度和新农合制度的双轨运行，政策不变。8月底前，按照上级有关政策规定，以市政府名义制定出台统一的居民基本医疗保险政策。9月1日起，按统一政策组织居民参保缴费，2015年1月1日起按新政策兑付待遇。（牵头单位：市人力资源社会保障局；责任单位：市财政局、市卫生局）
整合过渡期为一年（2014年1月1日至12月31日）。过渡期内，各县（市、区）新农合各环节的管理经办工作仍由原具体承办单位承担，原新农合政策保持不变，各乡（镇、街道）、社区（村）从事新农合工作的机构、人员和职责保持不变，征缴、支付和结算等经办工作保持不变，确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。

四、整合基本医疗保险制度
（一）参保范围。在泰安市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员(不含灵活就业人员)，可参加居民基本医疗保险。
（二）统筹层次。居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，原则上统收统支。全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。按照权责明确的原则，对各县(市、区)历年结余基金管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法，须由市人力资源社会保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后执行。
（三）筹资方式和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的乡(镇)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。
居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。新生儿按规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。全市统一确定个人缴费档次，结合实际，采取一档缴费或多档缴费方式，缴费档次原则上不超过三档，并逐步向一档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。市里将研究实施居民参保登记办法，建立参保缴费长效机制，努力做到应保尽保。
市、县（市、区）财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。按照省里规定，2014年，我市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时提高政府补助和缴费标准。
对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
（四）居民基本医疗保险待遇。要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。市里将综合考虑当地经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。
完善普通门诊统筹制度。参加居民基本医疗保险的居民，全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上基金支付比例不低于50%。随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。搞好普通门诊与在门诊治疗的慢性病种的政策衔接，对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。可以针对以上特殊治疗和手术的特点，单独确定定点医疗机构(不限于基层医疗机构)，并参照住院制定相应的管理和支付政策，减轻患者医疗费用负担。
完善住院医疗待遇政策。居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入(城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入加权平均)的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员到基层医疗机构就医。
采取居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法，鼓励居民连续参保。对连续参保的，在基金支付比例上可给予适当照顾。
（五）大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。居民大病保险具体实施办法将按照省人力资源社会保障厅制定的方案执行。
做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算服务。
（六）医疗服务和管理。居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围；经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。为便于就医管理和结算，一个医疗年度内参保人员原则上选一所基层医疗机构作为门诊定点，一般一年一定。积极探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进高级别医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。
居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。2014年城乡居民暂分别执行城镇基本医疗保险和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录。从2015年起，执行省人力资源社会保障厅制定的目录。
强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控力度，依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以处罚。积极推行付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
（七）基金管理和监督。要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制居民基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、居民人均可支配收入、参保率、筹资标准等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、基本医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基金运行情况的分析。统筹基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期统筹基金的25%。连续2年统筹基金当期结余率超过15%的，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。如统筹基金出现当期收不抵支，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。要制定基金监督办法，强化对基金的收支、管理和投资运营情况的监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。
成立泰安市居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。

五、工作要求
整合城乡居民基本医疗保险制度是一项复杂的系统工程，涉及面广，政策性强，直接关系广大城乡居民切身利益。各级各有关部门和单位要高度重视，加强领导，周密部署，统筹安排，努力推动整合工作顺利开展。市政府成立由市委常委、副市长辛显明同志任组长的泰安市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组，负责居民医保和新农合整合工作的统一组织领导。领导小组下设办公室，负责协调整合移交工作中的各项事宜。各县（市、区）也要成立相应的工作机构，负责组织本辖区内的居民医保和新农合整合移交工作。要将整合城乡居民基本医疗保险制度纳入年度工作计划,建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的督促检查，及时协调解决有关问题。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民医保的重要意义和整合后的具体政策，积极化解可能出现的矛盾，确保城乡居民医保整合工作顺利推进。
各级各有关部门要各司其职，密切配合，协同推进。发展改革部门负责城乡医保整合与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作；机构编制部门负责城乡居民基本医疗保险管理和经办职能调整、机构编制和人员划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备编制；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排居民医保参保补助资金，做好医保管理经办经费保障工作；人力资源社会保障部门负责整合城乡居民基本医疗保险工作的组织实施，做好职能、机构编制、人员、财务、基金、资产、档案、信息数据等接收工作；卫生部门负责配合做好新农合职能、机构编制、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促指导医疗机构做好居民医保的医疗服务；审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作；监察部门负责对整合工作实施监督。
附件：泰安市整合城乡居民基本医疗保险工作领导小组成员名单
附件

泰安市整合城乡居民基本医疗保险工作
领导小组成员名单

组 长：辛显明 市委常委、副市长
副组长：周 静 副市长
成 员：董树平 市政府副秘书长
杨淑东 市纪委常务副书记、市监察局局长
李千弘 市委组织部副部长、市编办主任
袁久亮 市委组织部副部长、市人力资源社会保障局局长
闫恂秋 市发展改革委主任
田 华 市发展改革委副主任、市医改办主任
李诚实 市财政局局长
刘焕星 市卫生局局长
马纯勇 市审计局局长
领导小组下设办公室，董树平兼办公室主任。